医疗保险经办机构与医疗机构的合作 本文关键词：经办，医疗保险，医疗机构，机构，合作
医疗保险经办机构与医疗机构的合作 本文简介：摘要：我国基本医疗保险经办机构的主要职能是为符合参保条件的人群办理登记和缴费，与定点医疗机构和药店签订医疗服务协议，对基本医疗保险基金进行管理，并对医疗服务机构进行费用结算。因其职能决定了医疗保险经办机构与医疗机构的业务往来，即向医疗机构购买服务及药品。这就形成了两者的供需及合作关系。在这个过程中医
医疗保险经办机构与医疗机构的合作 本文内容：
摘要：我国基本医疗保险经办机构的主要职能是为符合参保条件的人群办理登记和缴费，与定点医疗机构和药店签订医疗服务协议，对基本医疗保险基金进行管理，并对医疗服务机构进行费用结算。因其职能决定了医疗保险经办机构与医疗机构的业务往来，即向医疗机构购买服务及药品。这就形成了两者的供需及合作关系。在这个过程中医疗保险经办机构作为医疗费的支出方要对医疗费用的合理性进行管控，对不合理费用的支出提出质疑与拒付，也因此形成了两者之间的博弈。
关键词：医疗保险；医疗机构；合作与博弈
1目的统一
基本医疗保险经办机构作为国家机器的一部分，其宗旨是通过扩大基本医疗保险覆盖范围从而达到改善民生，提高医疗保险保障力度，在合理范围内向人民群众提供最大范围的医疗保险服务。而以上所谈及的内容，绝大多数需要通过医疗机构来实现。两者在目的上存在一致性。
2监管手段一致
在监控和打击欺诈骗保行为方面，医疗保险经办机构与定点医疗机构也存在一致性。医保经办机构有着确保基本医疗保险基金安全使用的职责。对于欺诈骗保行为，一经医保监督部门查实，根据数额大小及性质的恶劣程度，视情节轻重移交公安及司法机关。医疗机构在诊疗过程中也有明文规定，要求患者实名制就医，对于冒名就医、恶意倒药买药的，医疗机构有权不对其提供医疗服务。一旦发现上述情况医院医保部门应及时向医疗保险监察机构举报，并提供线索。
3利益共赢
医疗保险系统由医疗机构、参保人员、社保机构三方组成，缺一不可。三方是利益共同体，这就要求三方在长期有效的合作中建立完善和健全的医疗保险体系，从而使医疗保障持续健康的发展。社保经办机构与定点医疗机构通过协商建立结算规则和奖惩机制，通过签署医疗服务协议的方式达到规范诊疗行为的目的。医疗机构在追求利益的同时也要注意规范诊疗行为，控制诊疗范围和费用。医保经办机构在监控医疗费用的同时尽量为参保人提供最大程度的医疗服务。两者只有在动态的相互作用中达到共赢平衡，才能促进医疗保险体系健康发展。
4社保机构业务下放与医疗机构人力成本之间的博弈
作为定点医疗机构，其收益不单纯来自国家的财政拨款，更大部分来自其自身的收益，而医疗机构中医师、技师、护师往往被视为能直接为单位产生收益的一线工作者，而包含医保岗位的行政部门被视为不能直接产生收益的辅助部门。在市场竞争中，医疗机构也必然会压缩行政人员数量，控制人力成本，即便不会减员一般也很少会扩充。因此由医疗保险经办机构下放到定点医疗机构的，日益增加的医疗保险服务业务与定点医疗机构日益减少的人力成本支出便形成了博弈。
5信息化建设的成本投入博弈
随着新医改的逐步推进，新的医疗保险服务措施不断实行，对于定点医疗机构的信息联网要求也在不断提高。不论是软件建设还是硬件配置都成为定点医疗机构的经济负担，即使有政府的专项拨款或者部分软件开发费用减免，后期的运行和维护费用也使得各医疗机构无法积极投入到更先进的信息化建设中去。对于某些针对新医改政策变动而提出的信息系统升级费用，到底是应该由政策制定方承担还是由医疗机构方面承担成为了争执不下的焦点。
6用药和诊疗审核标准的博弈
由于我国的医疗保障制度的原则是广覆盖、保基本，现阶段医疗保障资金仍有较大的缺口，且随着人民生活水平的不断提高，人民群众对医疗服务也有着较高的诉求。为了更好的保障医保基金的收支平衡，医保经办机构对定点医疗机构的用药和诊疗行为进行审核筛查，并对不合理用药和诊疗进行拒付。在这个过程中，就药品的使用规范和诊疗项目使用原则，定点医疗机构往往和医保经办部门存在博弈。
7合理化建议
首先，建议各医疗机构要提高对医保工作的重视，要发挥医院医保科与医保经办机构的桥梁和纽带作用。医保科应该实时注意医保政策的解读，做好院内宣传和培训，对临床使用与审核规范存在争议的项目及时沟通协商，从而达成统一而明确的使用规范。第二，建议明确定点医疗机构与社保经办机构职责和责任划分。对于由社保经办部门下放的、非临床专业性的、简单重复的工作建议返还社保经办机构，从而释放医疗机构人力资源去从事更有专业技术含量的医保管理工作。第三，建议增加对医疗机构医保的专项资金投入。在新医改的大环境下，各定点医疗机构不论是软件的维护还是硬件的升级全都注入了大量资金，如果在资金上得到有力支持，那么相信新医改的步伐会迈得更加从容有力。虽然医疗保险经办机构与医疗机构间一直存在着合作与博弈，但求同存异、求同议异、携手并进才是两者共同发展的最佳途径。综上所述，只有保持好这种动态平衡才能推进社会保障体系的和谐发展，实现行业的良性循环。
参考文献
1王素芬.理想与现实的调和:对我国《社会保险法》的反思与重塑[J].河北法学,2011,29(10):66～72
2郑灿表.京津沪三地医疗保险比较研究[D].北京交通大学,2014
作者：苏颖 单位：天津市第四中心医院
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