健康管理师对信行干预效果的调查 本文关键词：干预，管理师，效果，调查，健康
健康管理师对信行干预效果的调查 本文简介：摘要：［目的］探讨健康管理师在社区慢性病管理方面取得的成效及存在问题。［方法］选取厦门市鼓浪屿社区高血压、糖尿病居民作为调查对象，采用问卷形式收集病人的“知信行”并统计实施管理前后慢性病达标率情况。［结果］社区慢性病病人的“知信行”情况总体尚可，而对慢性病基础知识情况了解欠缺；慢性病达标率在管理前后
健康管理师对信行干预效果的调查 本文内容：
摘要：［目的］探讨健康管理师在社区慢性病管理方面取得的成效及存在问题。［方法］选取厦门市鼓浪屿社区高血压、糖尿病居民作为调查对象，采用问卷形式收集病人的“知信行”并统计实施管理前后慢性病达标率情况。［结果］社区慢性病病人的“知信行”情况总体尚可，而对慢性病基础知识情况了解欠缺；慢性病达标率在管理前后比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。［结论］健康管理师能有效改善慢性病居民的生活行为并提高达标率；入户随访是最主要的形式之一，但在随访过程中要特别重视基础知识的防治教育。
关键词：慢性病；健康管理师；社区护理；调查研究
《中国慢性病防治工作规划》指出中国现有２．６亿慢性病病人，慢性病导致的死亡人数已达到我国总死亡人数的８５％，带来的疾病负担占总疾病负担的７０％［１］。２０１５年厦门市印发了《厦门市进一步推进慢性病分级诊疗试点改革实施方案》，明确提出以高血压、糖尿病等慢性病为突破口开展慢性病防控新模式，建立了以三级医院专科医师、基层全科医师和健康管理师的“三师共管”模式。其中，社区健康管理师是获得健康管理师职业资格证书并在社区范围内从事健康管理相关工作的专业人员［２］。本研究中的健康管理师均为注册护士。在国外，慢性病健康管理师发展较早，而国内起步较晚，对其相关的研究开展较为局限［３］。鼓浪屿医院作为全国分级诊疗的模范单位，近３年的不断实践在慢性病管理方面取得一定成效，尤其是健康管理师在“三师共管”中独具特色。基于此，本研究拟探讨以健康管理师为特色的护理干预对慢性病病人知信行及结局指标的影响，为进一步完善基层慢性病护理管理提供参考依据及改进建议。
１对象与方法
１．１对象
以整群抽样法选取全岛高血压、糖尿病居民共１５４０例进行调查。纳入标准：①年龄在１８岁及以上的病人；②符合中国高血压指南和中国糖尿病防治指南中的诊断标准；③接受社区慢性病管理的常住居民；④病情稳定；⑤自愿参加本研究。排除标准：①精神障碍者；②沟通障碍者。
１．２方法
１．２．１调查工具１．２．１．１厦门市鼓浪屿慢性病居民对疾病认知度及社区管理情况调查表采用自行设计的问卷，问卷经过前期调研、预实验等形成。通过检索中英文数据库，结合社区医院慢性病管理现状，初步拟定调查表，主要依据有两点：①健康促进的核心理论“知－信－行”理论；②中国国家卫生服务调查中界定的卫生服务利用影响因素［４］。内容包括病人一般资料、慢性病控制情况及病人的“知信行”情况以及对慢性病病人的管理如发现高血压、糖尿病病人的途径、随访形式等。内容效度由５名专家针对各条目的适用性、明确性及涵盖面进行审阅、修改和评定。整个问卷各条目水平的内容效度指数（Ｉ－ＣＶＩ）为０．８～１．０，量表水平的内容效度指数（Ｓ－ＣＶＩ）／ＵＡ为０．９０６，提示量表内容效度较好；两次测量结果的相关系数为０．９６１，提示量表的稳定性高，重测信度较好。１．２．１．２结局指标达标率根据高血压、糖尿病“三色分级”标准进行计算。达标率＝绿标病人人数／该类疾病病人总人数的百分比。①高血压“三色分级”。绿标：依从性好，经治疗后血压＜１４０／９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）（＞６５岁放宽至＜１５０／９０ｍｍＨｇ），无特殊不适主诉；黄标：依从性好，经治疗后１４０／９０ｍｍＨｇ≤血压＜１８０／１１０ｍｍＨｇ，可有轻度不适，无新发靶器官损害；红标：依从性差，或血压经治疗后≥１８０／１１０ｍｍ－Ｈｇ，或有靶器官损害。②糖尿病“三色分级”。绿标：依从性好，经治疗后糖化血红蛋白＜７．０％，空腹血糖＜７．０ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ｈ血糖＜１０．０ｍｍｏｌ／Ｌ，无特殊不适主诉；黄标：依从性好，经治疗后７．０％≤糖化血红蛋白＜９．０％，空腹血糖：７．０ｍｍｏｌ／Ｌ≤空腹血糖＜１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ，１０．０ｍｍｏｌ／Ｌ≤餐后２ｈ血糖＜１６．７ｍｍｏｌ／Ｌ，可有轻度不适，无新发靶器官损害；红标：依从性差，糖化血红蛋白≥９％或血糖经治疗后空腹血糖≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ｈ血糖≥１６．７ｍｍｏｌ／Ｌ，或有靶器官损害。１．２．２调查方法①采用问卷调查法，由经过统一培训的调查员进行入户问卷调查，调查前向调查对象说明调查目的、意义和重要性，取得同意后进行当场填写问卷，对于肢体不便、不识字的居民根据其口述代为填写。本次研究共发放问卷１５４０份，收回有效问卷１５０７份，有效回收率达９７．８６％。收回的问卷中由专门核查人员进行核查，对发现的问题及时纠正，从而保证调查质量。所有问卷收集起来后核查人员二次抽取问卷，随机抽取５％，采用电话复核确保填写的真实性。②收集居民健康档案资料，对结局指标的数据进行整合分析。１．２．３统计学方法所有数据经Ｅｘｃｅｌ表格录入，采用ＳＰＳＳ１７．０统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，组间比较采用ｔ检验，计数资料采用百分率（％）表示，组间比较采用χ２检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１人口社会经济学特征
调查对象总共１５０７例，高血压病１３２２例，糖尿病４５７例，具体构成见表１。其中男６８７例（４５．６％），女８２０例（５４．４％）；年龄２１～９７（６９．０９±１１．６８）岁；已婚１１７１例（７７．７％）；初中及以下学历占５９．８％；当前职业大多为离退休人员占６３．０％；与病人同住人员多数为其家人，占８８．２％；７８．６％病人是城镇职工医疗保险，且近１年来用于慢性病的医疗花费集中在２００１～５０００元，占４６．６％。
２．２慢性病病人的“知信行”情况
２．２．１慢性病病人的知晓情况通过调查分析，知晓血压正常值９７０例，知晓率为６４．４％，知晓血糖正常值２９２例，知晓率１９．４％；关于高血压、糖尿病病人知晓药物治疗需要终身服药的，分别高达９２．４％和９１．８％；此外，８５．４％的高血压病人及８３．４％的糖尿病病人能说出自己所服用的至少１种降压、降糖药物的名称。对影响慢性病因素方面：６７．２％的高血压病病人知晓食盐是影响因素，５２．１％的病人知晓精神紧张是影响因素，３７．６％的病人知晓缺乏锻炼是影响因素，其他影响因素从高到低：遗传、肥胖、年龄、经常吸烟、饮酒过量、胆固醇过高等；糖尿病病人知晓糖尿病的表现方面，其中食多、尿多、喝水多、体重减轻４项能全部回答的仅有１２７例；回答完全不知道的有１１０例。２．２．２慢性病病人服药依从性情况高血压病病人１３２２例中，按照医嘱规律服药的１２３７例；糖尿病病人４５７例中，按照医嘱规律服药的４２７例。２．２．３慢性病病人行为改变情况高血压病病人控制情绪的比率是９６．１％，比例最高；食盐量减少的１１７４例；生活规律的比率是８５．９％；其余依次为控制体重、加强锻炼、控制饮酒量及吸烟。监测血压频率：每周１～３次，占３９．３％，每周４～７次为１２．８％，从来没有监测血压占０．３％。糖尿病病人在进食量的控制、运动量的增加方面有较大的改善。９４．７％病人注意进食量的控制；运动量增加的有２９０例。监测血糖每周１～３次的占４２．８％，每周４～７次为８．６％，从来没有监测血糖占０．２％。
２．３健康管理师的管理工作情况
健康管理师通过多种途径发现高血压、糖尿病病人，其中通过入户调查的形式发现高血压、糖尿病分别占到３７．２０％和４５．３０％，此外还通过组织社区居民健康体检、随访等形式发现疾病并建立居民健康档案。在后续的随访工作中，最主要采用的方式是入户随访（９１．５０％）；其次是电话／微信随访（８９．１０％）；门诊随访（４９．６０％）；集体随访形式较少（２．７０％）。２次随访间隔时间为（１．００±０．２４）个月，每次随访时间为（２３．３８±８．１１）ｍｉｎ。２．４慢性病病人血压、血糖达标率情况以健康管理师为主导的护理干预模式实行以来，高血压、糖尿病病人的达标率前后比较差异有统计学意义。见表２。
３讨论
３．１促进慢性病病人的遵医行为
遵医行为即遵医嘱的行为活动，指病人在就医后其行为包括服药、合理饮食、优化生活方式、适量运动等，与医嘱的符合程度［５］。本研究结果显示，健康管理师实施干预后提高了高血压、糖尿病病人的依从性，服药依从率均超过９０％，与已有研究结果相比较高［６］。这与健康管理师长期坚持入户、电话、微信交流互动等一系列的随访工作密不可分。若病人的血压／血糖处于红标水平，健康管理师会每周随访１次；处于黄标时每月至少１～２次；处于绿标时，每月随访１次且做到尽可能当面交流。王莹［７］调查发现，入户随访成为基层医院护士延续性护理服务的主要方式，尤其适用于年龄大以及行动不便的肿瘤、糖尿病、骨科疾病和脑血管疾病等行动困难的病人。此外，本研究发现，８０％的慢性病病人能说出自己当前所服用的至少１种降压或者降糖药物的名称，会按医嘱服用相应的药物。８８％以上慢性病病人懂得控制饮食，注意增加运动量。因此，随访工作是延续性护理的重要方法，可以更好地为社区慢性病病人提供护理服务，提高生活质量。
３．２提高慢性病居民的达标率
有学者研究表明：对筛查出的糖尿病高危人群开展早期生活方式护理干预有效地降低或延缓糖尿病发生具有重要意义。社区卫生服务机构作为公共卫生和基本医疗服务体系的基础设施，已逐渐成为全球控制糖尿病的重要平台［８］。余艳梅等［９］调查显示：健康管理师对糖尿病病人进行管理能改善病人的多项代谢指标，有效提高糖尿病病人治疗的依从性，提高血糖控制的达标率。２００９年我国开始实施基本公共卫生服务项目，将高血压病人列为重点人群，由基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心和乡镇卫生院）为其提供健康管理服务。然而，目前社区机构对慢性病的管理仍存在连续性不够、随访不到位和病人依从性差等问题。关旭静等［１０］调查提示，规范的健康管理服务可以提高血压控制率。鼓浪屿医院以健康管理师为先导，根据慢性病病人的控制情况制定了相应的“三色分级管理”，根据“三色分级”指标对高血压及糖尿病居民进行管理，形成特有的分级管理模式。本研究结果显示，相比干预管理之前，实施健康管理后鼓浪屿岛高血压、糖尿病病人的绿标达标率呈增长趋势，实现对慢性病居民“规范、有序、长期”跟踪管理，减少甚至避免并发症的发生及潜在的危险因素，降低了血压、血糖控制不佳的风险。
３．３重视慢性病基础防治知识的教育
本研究结果显示：病人对于该类慢性病的基础卫生知识不够。高血压、糖尿病病人对于血压、血糖正常值的正确知晓率仅为６０％左右，而对于药物治疗原则知晓率在９０％左右。通过这两组数据的比较，可反映出病人对预防不够重视；且对于知晓影响血压的因素中，认识到食盐量摄入过高会引起血压升高仅为６０％左右，而对于糖尿病表现（食多、喝多、尿多及体重减轻）全部知晓仅２８％。可见，慢性病病人对于这些基础知识不够了解，没有完全知晓引起该疾病的相关因素及症状表现。慢性病防治实践表明，社区在贴近慢性病病人的健康管理中，一定要有一类角色，即一个能提供日常健康咨询、实施医疗帮扶的角色，他们就是健康管理师［１１］。鼓浪屿医院目前在岗的健康管理师共１２人，分管鼓浪屿岛２大片区的慢性病居民数千人。因此，Ｒｉｊｋｅｎ等［１２］认为面对庞大的慢性病人群，要以目标为导向，提供病人真正需要且关心的解决方案，采取合适的、科学的策略进行管理，同时注重深入地宣传慢性病预防、治疗的基础知识，加深居民的预防保健意识。
４小结
《全国护理事业发展规划（２０１６—２０２０年）》，提出要不断丰富护理服务内涵，进一步拓展护理服务领域。国外经验提示，护士角色定位不应仅局限在临床照护方面，还要向老年护理、社区护理、延续性护理等领域拓展。健康管理师开展的工作是对“规划”有力实践。与此同时，护士对自身工作价值也更加认同，充分激发了护士的积极性［１３］。但大量研究表明：我国目前健康管理师存在数量严重不足，质量参差不齐，学术理论相对滞后等问题［１４］。本研究同样反映出当前从事健康管理人员短缺、工作任务繁重等情况，本研究中的健康管理师既要从事岛民的健康管理工作，同样也是鼓浪屿医院的一名护士。因此，如何缓解当前这一现状，保障健康管理工作的持续有效发展是值得进一步探索的问题。
作者：陈光毅 杨彩虹 苏伟秀 朱海华 黄连真 王凤娟
健康管理师对信行干预效果的调查 来源：网络整理
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