医疗保险基金内部控制管理措施 本文关键词：医疗保险，内部控制，措施，基金，管理
医疗保险基金内部控制管理措施 本文简介：摘要：强化医疗保险基金内部控制管理能够保证医疗保险管理部门对医疗保险基金的合理使用，保障广大参保人民群众的合法利益，充分发挥定点机构的桥梁纽带作用。本文首先简要介绍了医疗保险基金内部控制的相关内容，随后分析了当前我国医疗保险内部控制管理的现状，随后从加快医疗保险立法、整合社会医疗保险资源、完善医疗保
医疗保险基金内部控制管理措施 本文内容：
摘要：强化医疗保险基金内部控制管理能够保证医疗保险管理部门对医疗保险基金的合理使用，保障广大参保人民群众的合法利益，充分发挥定点机构的桥梁纽带作用。本文首先简要介绍了医疗保险基金内部控制的相关内容，随后分析了当前我国医疗保险内部控制管理的现状，随后从加快医疗保险立法、整合社会医疗保险资源、完善医疗保险基金监督等方面提出了医疗保险基金内部控制管理的改进策略，希望这些观点能够实现医疗保险基金安全运行的目标。
关键词：医疗保险基金；内部控制；医疗保障体系
医疗保险基金是我国构建完善的医疗保障体系的关键环节，医院作为医疗保险基本运作的重要载体，是连接医疗保险中心和患者的桥梁，具有保障医疗保险正常运行和流转的重要作用，并且能够随着医疗保险服务范围的扩大和医疗保险制度的完善逐步得到发展。为了保障医疗保险基金被使用的正确性，消除医生乱开药、开贵药、增加不必要医疗项目等违规现象，需要加大对医疗保险基金内部控制管理的力度，以及时扭转医院医疗表现基金的失控局面，维护参保者的合法权益和整个医疗保险体系的可持续性。
一、医疗保险基金内部控制
内部控制是指经营主体为了维护自身的经济效益，保障资产的安全完整，实现经营目标而在经营主体内部采取的自我调整、约束、规划、评价和控制的一系列方法、手段与措施的总称。内部控制的概念最初由美国注册会计师协会提出，旨在保护资产、检查会计资产的准确性、保证经营活动的经济性、效率性和效果性提高生产经营效率，随后于1992年的，由COSO将内部控制目标确定为：经营的效率效果性目标、财务报告目标和合法合规性目标。我国在社会保险领域应用内部控制仍然处于初步阶段，需要重点加强对基金的财务管理，制定具有针对性和适宜性的政策，基于内部控制制度对医疗保险基金进行高效的监督管理，以有效保障国家、企业和个人的利益。值得注意的是，建立健全医疗保险内部控制制度，需要遵循以下几条原则：第一，维护内部控制管理的完整性，这就意味着相关工作人员要注重医疗保险基金的安全运行，与时俱进更新管理方式方法，并将医疗保险基金的内部控制管理贯穿于业务经营的全过程之中，保障内部控制管理的公开性和透明性。第二，提高内部控制管理的合理性，在保障完整性的基础上，相关工作人员还要充分认识到运行环境、工作目标等因素对内部控制管理的影响作用，提高内部控制管理的可操作性和可适用性。第三，认识到内部控制管理的重要性，从认知层面认识到内部控制管理对可持续健康发展的意义和价值，注重对关键业务和高风险点的控制，以有效提高风险的预估和抵御能力。第四，遵循内部控制管理的制衡性原则，在组织结构的设置山，保障权责一致，相互制约，通过有效的制衡机制，消除内部控制中的“盲区”，最大限度地避免责任推诿和徇私舞弊。第五，内部控制管理要具有适应性，各项具体的工作制度和流程都应该与实际的管理情况相结合，并具有一定的灵活性，能够社会医疗保险管理的变化趋势进行科学合理的调整、修改和完善。
二、医疗保险基金内部控制的管理现状
目前，我国的医疗保险基金内部控制的管理还存在一些不尽如人意的地方。首先，现行的医疗保险制度在法律层面还不够成熟和完善，在具体的实践操作存在具有争议的地方，难以实现标准化和制度化，进而导致医疗保险积极的管理存在漏洞，不利于医疗保险的安全和高效利用。其次，大量的研究表面，我国许多地区的医疗保险基金在使用方面具有不合理性，资金的浪费和流失现象严重，很多医院和保险机构都缺乏专业的成本意识和风险意识，不能对基金的使用情况进行科学严谨的预估，进而难以充分发挥医疗保险积极的最佳效果，影响了医疗资金的稳定性和安全性。再次，尽管医疗保险制度在我国的实施已经取得了一定的成效，但是其在医疗保险基金的来源、基金运行机制、基金管理机构建设等方面还存在一定的缺陷，缺乏完善的医疗保险管理机构与定点医疗机构、定点零售药店的信息化平台，这些问题严重阻碍了对医疗保险基金内部控制的管理，削弱了对基金风险的规避和抵御能力，对其安全性和稳定性产生了重大威胁。最后，在医疗保险基金内部控制的监督管理方面具有盲目性和随意性，在对监管人员的综合素质、监督管理制度的完善性以及医疗保险基金的筹备和使用方面缺乏专业性，在这样的监督体系下，很多监管部门人员在监管意识上具有较大的薄弱性，在管理方式上具有肤浅性和僵化性，甚至存在个别人员以权谋私、中饱私囊等不良行为，导致大量医疗保险基金的不合理的利用和浪费，不利于医疗保险事业的长远发展。
三、完善医疗保险基金内部控制管理的措施
（一）加快医疗保险立法
加快医疗保险立法，落实对医疗保险制度、医疗卫生制度、药品流通体制的改革，能够为完善医疗保险基金内部控制管理提供良好的外部环境，维护医院、患者、保险管理三方的合法权益。首先，在完善法律政策的过程中，要保障医疗保险的出发点和落脚点集中在人民群众的健康权上，明确相关利益者在医疗保险体系中的权利和义务，形成医疗费用的自我制约机制，促进医疗保险制度绩效的提升。其次，要逐步完善现有的医疗保险法律，保障和实现医疗保险待遇、医疗保险权益所赋资格条件、医疗保险义务承担的公平性，促进医疗保险的板块整合和统一化，确保医疗保险的实施和管理能够有法可依，有章可循，进而最大限度地提高医疗保险基金的运营效率。最后，要提高医疗保险的可操作性和执行力，对具有落后性和不适用性的法律、法规、规章以及其他规范性的文件实施彻底的清理，并将现行政策中科学合理的内容纳入法律体系。值得注意的是，医疗保险立法要与工商保险制度进行妥善的衔接，与医疗救助制度进行合理的分工，从而完善医疗保险基金的顶层设计，为人民群众谋福利。
（二）整合医疗保险资源
整合社会各类保险资源，建立统一的全民医疗保险基金，能够有效推动全民医疗保险体系的完善，提高资源的利用效率。首先，要提高医疗保险基金的管理和控制意识，加强对从业人员的职业道德建设，健全管理机制和组织结构，杜绝单位负责人价差认知，确保不相容职务的分离，以有效遏制医疗保险资金的不合理流失。其次，要持续开展风险评估，利用多元化的风险分析技术，准确的定位业务的控制点和关键点，并采取科学有效的措施提高对风险的抵御能力，及时改进内部控制上的缺陷和漏洞，维护内部控制的独立性和权威性。与此同时，还要建立全面的财务分析指标体系，在统账分开的政策下，统筹分析指标，优化动态监控，促进费用稽核的有的放矢，以进一步提高医疗保险基金内部控制管理的有效性。最后，要建立统一的信息管理系统，充分利用物联网、大数据、云计算、人工智能等现代信息技术手段，搭建医疗保险标准信息化系统，完善医保信息动态传达系统功能、医保异常数据预警系统功能等，从而有效提高内部控制的质量和效率。
（三）完善医疗保险基金监督
医疗保险基金的内部控制管理具有一定的复杂性和艰巨性，尽管我国的医疗保险基金是由医疗保险基金管理机构、财务部门、审计部门以及社会舆论进行联合监督的，但是其在保险支付环节中仍然存在诸多漏洞，导致医疗保险基金的流失问题较为严峻。从内部控制角度，完善对医疗保险基金的有效监督，需要明确监督管理的重点，根据风险的重要性程度和控制失效的概率，将控制点划分为关键控制点、兼顾次关键控制点和一般控制点，重点关注目录内药品备药数量、药品费用占比、人次均费用等信息，并完善监督程序，促进日常监督和专项监督的有机结合，优化成本效益分析，进而提高管理控制的有效性。与此同时，还要建立协议考核制度，通过协议的方式，量化监督指标，实现宏观指标和微观指标、诊疗规范指标和合理用药管理指标、控制费用指标和减轻个人负担指标、事先控制和事后违规处罚的有机结合，从有效规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益。除此之外，医院还要积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方案，落实医药收支的分开管理，加强对医患关系的专业化监督，从而有效规避医疗保险基金的流失。
（四）优化医疗保险基金审计
医疗保险基金的审计工作对医疗保险制度的改革具有重要的影响，在内部管理过程中，其审计工作主要包括征收保费、入库管理和待遇支付三个方面，其中，征收保费是指医疗保险办理单位的征收部门对参保人按时按量缴纳医疗保险费用，以及入库管理的过程；入库管理是指将征收的医疗保险费用充入国库进行管理的过程；待遇支付是指当参保人员患有疾病时需要依据相关法律政策给予适当的补偿。为了保障上述三个方面管理的有序性和有效性，在内部审计的过程中，要强化医疗保险办理单位、监督管理部门以及金融机构之间的权利与义务，执行收支两条线的财政专户管理办法，将基金的收、支分别进行管理。与此同时，内部审计部门还要配合国家审计机关积极关注基金的变化趋势和动向，对于发现的异常情况及时地向有关部门进行反馈，并定期对基金的收入金额和支付金额进行核对。除此之外，还要密切的关注基金的其他收入来源，及时地了解医疗保险基金利率的优惠情况，并在符合国家和地区相关政策的基础上，确保基金增值保值措施的零风险性，突出其实际效益。
四、结语
完善医疗保险基金内部控制管理，有利于推进我国医疗改革的不断深入，提升人民群众的医疗福利水平，为2020年全面建成小康社会目标的实现奠定基础。在实施医疗保险基金内部控制管理的过程中，要注重规范医疗保险的经办流程、基金征缴、财务管理等流程，建立权责一致、奖惩分明的岗位责任制度，并按照国家关于医疗基金管理的相关法律法规，落实对账务的分别管理，保障医疗保险基金的专款专用，从而持续提升医疗保险基金的内部控制水平，完善医疗服务管理和第三方监督，维护人民群众的切身利益。
参考文献
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［4］王洋.加强内控建立医保基金财务管理机制［J］.经贸实践,2018（19）.
作者：张瀚心 单位：新蔡县社会医疗保险中心
医疗保险基金内部控制管理措施 来源：网络整理
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