城乡居民基本医疗保险制度的建议 本文关键词：城乡居民，基本医疗保险，制度，建议
城乡居民基本医疗保险制度的建议 本文简介：一、原有城乡居民基本医疗保险制度存在的不足（一）覆盖方面的不足。一是城乡居民医保的对象是非职工，即职工以外的人员，包括农民工、灵活就业人员等，按规定应依法参加职工医保。很多民营企业却不执行职工医保制度，致使部分职工转入居民医保，这个群体数量很大，以县级区划计算，经济发达县的农民工数量占农村总人口的比
城乡居民基本医疗保险制度的建议 本文内容：
一、原有城乡居民基本医疗保险制度存在的不足
（一）覆盖方面的不足。一是城乡居民医保的对象是非职工，即职工以外的人员，包括农民工、灵活就业人员等，按规定应依法参加职工医保。很多民营企业却不执行职工医保制度，致使部分职工转入居民医保，这个群体数量很大，以县级区划计算，经济发达县的农民工数量占农村总人口的比率逾30%。农民工转入居民医保，企业逃避了社会责任，不仅造成企业之间负担不均衡、竞争不平等，也将企业责任转嫁给财政，增加了财政支出，让财政花了冤枉钱。根据人社部《2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，2017年农民工28652万人，6225万参加职工医保，占22%；如果剩余农民工转为居民医保，按2018年财政补助490元/人计算，全国需要财政支出1098亿元。二是不能全覆盖。医保是惠民工程，意义大、好处多，各级尽力宣传发动，却总有一小部分人不愿参保、弃保。关系自己切身利益却不参保，不是他们愚昧无知，而是惜钱、缺钱。尽管这部分人很少，他们往往更贫困、更需要医保，他们游离在医保之外，医保成效就大打折扣。（二）筹资方面的不足。一是向谁筹措。初始设计是“个人缴费、集体扶持、政府资助”。就像职工医保由用人单位承载一样，居民医保也应由管辖单位承载。居委（村委）是缴费的主体、代表，由居委、居民共同缴纳，政府只对困难居委、居民依法依规资助（财政补助）即可。运行中，则变成财政、居民共同缴纳，且以财政为主。为了减轻筹资压力、及时筹足资金，不论居委贫富和实际，不管居委是否承担得起，“集体扶持”全部改由财政补助，一刀切，表面上解除了居委缴费的责任和义务，却也徒增了财政支出。二是强制性。居民医保是个人的事，也是政府的事。既然这项制度由政府组织，就要旗帜鲜明地坚持强制性，因为社会保险的特点是强制性、非盈利性，不同于商业保险的自愿性、营利性，像车辆交强险一样，必须强制参保。而很多地方怕被戴上增加居委、居民负担的帽子，忌讳强制参保，强调“自愿参加”，这是不担当的行为，也是医保不能全覆盖的原因之一。三是如何筹措，涉及保费标准和增长机制。一方面，保费缴纳标准应均衡。各地人均收入绝对额不同，但是保费占比应基本一致，像单位缴纳的职工医保采用比例法，费率一般为工资总额的6%。而居民医保采取定额法，财政补助每人每年2003年为10元，2018年增至490元；个人从10元增至220元。定额相同，看似平均、便于操作，但以人均收入计算的负担水平（比率）却相差悬殊。同一省份内，人均收入最高县是最低县的2倍多，例如2017年福建省农民人均可支配收入高低相差1.26倍。缴同样的定额，年人均可支配收入高，就觉得负担轻；人均收入低，就觉得负担重。另一方面，保费增长应有长效机制。像职工医保，保费与工资相适应，随工资增长而自动增长。居民医保实行定额，采取定期研究、动议增长的方式，在哪一年增、每次增多少，常常受到部门游说、领导情感、特殊事件等因素影响，年年需要部门汇报、领导协调、会议研究，程序多、决策慢、成本高，未能形成自动的、合理的增长机制。（三）保障方面的不足。“大病统筹为主”是居民医保的核心，医保局要围绕核心完善服务。随着保费增加、事务增多，有的地方偏离了这一核心，用过多资金去照顾小病，把过多精力转移到小事和可缓办、可不办的事上，削弱了保大病、保重点的能力，结果保费年年增加，反而更觉得不足。究其原因，一是过多资金用于小病。为了让人人感受到关怀和享受报销，或者为了提高参保率，即使小额医疗支出、无负担，也报销一定数额。例如，日常门诊费用每年限额报销200元或者报销个人缴费数，为的是个人缴费能全返，保本不亏。再如，降低住院报销门槛，起付线从初始1000元降到300元；为了照顾乡镇医院，在乡镇医院就医实行零起付。过渡向小病倾斜、扩大报销面，小病、未有支出风险的情况下给予报销，既耗费资金，又增加了业务量。二是审批限制较多。首先是病种、用药限制，主观性大。有些病种、药物未纳入报销范围，造成名义报销率＞实际报销率。医保公布的报销率愈75%、成效很大，居民实际报销了没这么高，个人还要负担较大比例。其次是定点医疗、转诊等审批限制多。对患者监管的多，而对医院监管不够，如化验检查资料不能共享，重复化验检查，浪费资源、钱财，还延误时间。最后是报销程序限制多。在医院花了多少钱，应该像车辆违章记分，在所有医院应可查到个人医保范围内费用累积、报销情况，就医后只付个人负担部分即可，最大限度地方便患者。但现在除了北京等省份外，大部分省份做不到这一点，医院之间相互封闭、自成体系，患者报销手续繁杂。
二、整合城乡居民基本医疗保险制度的建议
（一）大病统筹，全部覆盖。一是集中资金看大病。保险的要义是“大风险多分担，小风险少分担，无风险不分担”。回归医保的初衷，就是分担大病费用风险，避免“眉毛胡子一把抓”。换言之，就是要集中资金保重点，减少小病报销和非必要支出。要提高报销起付标准，分别按照农村、城镇居民上年人均可支配收入10%以上设置起付线，起付线以上分档累进报销，上不封顶；第一次报销以后，个人负担数额较大的，建立再报销制度。起付线以下自理，个人自我约束。日常门诊费用应自理，医保基金不得报销预防保健、健康查体、生育补助等费用。二是全部覆盖。在筹资方面，应取消个人缴费（节省大量筹资成本），全部改为居委缴纳；居委无力全部或者部分缴纳的，按规定给予财政补助。保费标准分别为上年农村、城镇居民人均可支配收入的约3%，每年随人均可支配收入增长而自动增长，不再实行定额缴费和定期动议的办法。在报销方面，居民应执行参保地的报销标准，就诊医院验证身份后即可按规定报销。（二）分清各自职责。一是村居委。村居委是居民和缴费的主体，承担缴费的责任和义务。要认真界定居民、职工，制作居民花名册，正确计算居民应缴保费额，足额、及时缴纳。缴费有困难的，按照规定申请财政补助，财政依法核定补助数。二是医保局。应与征收部门核对居民数和保费额，与医疗单位核对支出额、报销额，确保“以收定支、收支平衡”。通过调整起付线等措施，消化结存、超支。三是财政部门。要监督征收部门正确、足额收缴保费，尤其不能让职工医保转嫁到居民医保；完善困难村居的财政补助机制，避免将村居应承担的保费揽在财政身上；财政不能动辄就兜底、做“老好人”，医保资金不能挪用，财政资金也不能挪用。该收的钱不收，不该拿的钱乱拿，都是懒政行为、不担当的做法。（三）提升医保服务。要切实树立为人民服务的宗旨意识，把“放管服”改革落实到位，用情用心用力把医保做好。一是精简审批，居民自主选择政府批准的医院（医疗单位）就医。二是凡无其他法定来源的病种，都应纳入医保范围；凡无可替代、病人自己无法选择的必用药物和诊疗，都应纳入医保范围。基本用药目录改用负面清单，即列举不报销、限制报销的目录。医生事前应告知患者不报销、限制报销的费用，不能让患者被动接受、结算时才知道，让患者记得清楚、花得明白。三是医保局尽快建立全国、全省的医保平台，完善制度，推动医疗资源共享，减少重复化验检查，开展远程医疗（会诊）和大数据诊疗，让基层和偏远地区的病人享受到高水平医疗服务，让病人少跑腿、少花钱。
作者：李玉梅 侯志刚 郭京裕
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