药理总结 本文简介：
第一章绪论第二章药效学药理学（pharmacology）：研究药物与机体（含病原体）相互作用及作用规律。药效动力学/药效学（pharmacodynamics）:研究药物对机体的作用及作用原理，不良反应的作用及机制。药代动力学/药动学（pharmacokinetics）:研究药物在体内的过程，即机体对
药理总结 本文内容：
第一章
绪论
第二章
药效学
药理学（pharmacology）：研究药物与机体（含病原体）相互作用及作用规律。
药效动力学/药效学（pharmacodynamics）:研究药物对机体的作用及作用原理，不良反应的作用及机制。
药代动力学/药动学（pharmacokinetics）:研究药物在体内的过程，即机体对药物处置的动态变化。包括药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的演变过程和血液浓度随时间的变化。
药物（drug）:用于治疗、预防和诊断疾病或计划生育，能影响机体（包括病原体）的生理机能和生化过程以及细胞生物学过程的化学物质。
药物作用（drug
action）:药物与机体细胞相互分子之间的初始作用。[动因]
药理效应（pharmacologic
effect）:在药物作用下，引起机体原有生理生化功能或形态的变化。[结果]
按基本类型分：兴奋：原有功能的增强；抑制：原有功能的减弱
选择性：药物在适当剂量时,只对少数组织器官发生比较明显的药理效应,
而对其它器官或组织的作用较小或不发生药理效应。选择性强——范围窄,针对性强；选择性差——范围广，针对性差，副作用多。
治疗作用：药物产生的符合临床用药目的的作用。
按效果分：对因治疗：治疗病因，治本；对症治疗：改善症状，治标。
补充疗法/替代疗法:
补充体内营养或代谢物质不足。
不良反应（adverse
drug
reaction/ADR）：药物引起的不符合药物治疗目的，并给病人带来痛苦或危害的反应。引起的疾病称药源性疾病。副作用（side
reaction）药物在治疗剂量引起的与治疗目的无关的作用。毒性反应（toxic
reaction）用量过大或用药时间过长，药物在体内积蓄过多引起的严重不良反应。特殊毒性：致癌、致畸胎、致突变。后遗效应（after
reaction）停药后血浆药物浓度下降至阈浓度以下时残留的药理效应。变态反应（allergic
reaction）药物引起的免疫反应，反应性质与药物原有性质无关。
停药反应（withdrawal
reaction）长期用药后突然停药，原有疾病加剧（回跃反应）。
继发反应（secondary
reaction）：药物的治疗作用引起的不良后果。如长期应用广谱抗生素造成的二重感染。
KD的概念：表示D与R的亲和力，即引起最大效应一半时（50%受体被占领时）所需药物的剂量（浓度）。
KD
与D和R的亲和力成反比；若将KD取负对数（-logKD）=
PD2，则：pD2与药物和受体的亲和力成正比——pD2越大，亲和力越大。
剂量—效应关系/量效关系（dose-effect
relationship）药理效应的强弱与其剂量的大小在一定范围内呈一定关系。
最小有效量/最小有效浓度(minimal
effective
dose/concentration)：引起效应的最小药量或最小药物浓度,即阈剂量或阈浓度。
治疗量（常用量，therapeutic
dose）比最小有效量大比最小中毒量小得多的量；
极量（最大治疗量
maximal
dose）疗效最大的剂量；
最小中毒量：出现中毒症状的最小剂量。
量反应：效应强弱随剂量增减呈连续性量的变化；形成足直型曲线。
质反应：效应强弱随剂量增减呈连续性质变。用阳性率或阴性率表示效应。形成S型曲线。
半数有效量（ED50）：量反应中能引起50%最大效应强度的药量；质反应中引起50%实验对象出现阳性反应的药量。（尽可能小则好）
半数致死量（LD50）：引起50%实验对象死亡的药量。（尽可能大则好）
治疗指数（therapeutic
index/TI）:以药物LD50与ED50的比值来表示药物的安全性。一般TI值大于3称药物安全。
最大效应（Emax）/效能（efficacy）:药理效应达到的不再随剂量或浓度的增加而增强的极限效应。
效价强度（potency）：引起等效应的相对浓度或剂量。剂量越小，效价强度越大。
亲和力:药物与受体结合的能力。
内在活性：药物与受体结合时发生效应的能力。
激动药（agonist）:既有亲和力又有内在活性的药物。与受体结合并激动受体产生效应。吗啡，Adr，ACh
完全激动药：较强的亲和力和较强的内在活性；特点：结合的Ra＞＞
Ri，足量使完全转为Ra
，产生Emax；α＝1；
部分激动药：较强的亲和力但内在活性不强（α<1）。特点：只引起较弱的激动效应，增加浓度也达不到Emax；
拮抗药（antagonist）：有较强的亲和力而无内在活性（α=0）的药物，与受体结合不激动受体，反因占据受体而拮抗激动药效应。
竞争性拮抗药:可逆性地与激动药竞争相同的受体；增加激动药的浓度可与拮抗药竞争结合部位，可使激动药量效曲线平行右移，但斜率和最大效应不变。
非竞争性拮抗药:与受体结合是相对不可逆的；通过增加激动药剂量也不能恢复到无拮抗药时的最大效应（
Emax
），随着此类拮抗药剂量的增加，激动药量效曲线逐渐下移，斜率、最大效应降低。
第三章
药动学
转运速率（R）主要决定于：
药物的溶解性（脂溶性或水溶性）；膜两侧药物浓度，膜面积，膜厚度；药物的解离性（度）
简单扩散（simple
diffusion）:又称被动扩散、单纯扩散和脂溶性扩散。药物转运中最常见、最重要的形式，速度决定于膜两侧的药物浓度梯度、药物脂溶性和药物解离度。
pKa
药物在溶液中解离50%时，该溶液的pH值；当pH值与pKa值的差值以数学值增减时，药物的解离型与非解离型的浓度比值，却以指数值变化
酸性环境中，弱碱性药物解离多而不易扩散；碱性环境中，弱酸性药物解离多而不易扩散。
吸收（absorption）：药物从给药部位进入血循环的过程。
速度比较：静注>吸入>舌下>直肠>肌注>皮下注射>口服>皮肤、粘膜
首关效应/首关消除（first-pass
effect/elimination）：某些药物首次通过肠壁或经肝门静脉进入肝脏时，被其中的酶所代谢，致使进入体循环的药量减少的一种现象。
分布（distribution）：吸收入血的药物随血流转运到组织器官的过程。血液中：药物与血浆蛋白结合能限制药物经生物膜的转运，是药物体内的一种暂时贮存形式。在血浆蛋白结合部位上，药物间或药物与内源性物质间能相互竞争。组织中：肾毛细血管内皮膜孔大，肝静脉窦缺乏完整的内皮—药物从肾、肝消除—药物中毒时肝肾器官首先受累；是药物对某些细胞成分具有特殊亲和力的结果，例如脂肪；多是一种贮存现象。
生物转化：代谢或药物转化。药物在体内发生的化学结构的改变。最终目的是使药物排除体外。
I相反应（phase
I
reactions）：氧化、还原、水解（多数丢失活性或产生活性、毒性）
Ⅱ相反应（phaseⅡreactions）：结合反应，与体内水溶性大的物质结合，利排泄。
主要部位：肝脏。肝微粒体细胞色素P450酶系（与一氧化碳结合后其吸收光谱主峰在450nm处）及非微粒体酶系（胆碱脂酶、单胺氧化酶）催化。
酶诱导药：提高药酶的活性，增加自身或他药代谢速率。苯巴比妥、利福平
酶抑制药：抑制药酶的活性，减慢他药的代谢速率。西米替丁、环丙沙星
排泄（excretion）：体内药物或其他代谢物排出体外的过程。
肾脏排泄：肾小管细胞的有机酸转运载体和有机碱转运载体。分泌机制相同的两药合用，可发生竞争性抑制，使药效增强延长。
肝肠循环（hepatoenteral
circulation）：随胆汁分泌的药物及其代谢产物经小肠上皮吸收，再由肝门静脉重新进入全身循环。
时量关系（time-concentration
relationship）：血浆药物浓度随时间的改变而发生变化的规律。
时量曲线下面积（AUC）：反映进入体循环药物的相对量。
峰浓度（Cmax）
一次给药后血浆的最高浓度。
吸收和消除达平衡
生物利用度（bioavailability/F）：给予一定剂量的药物后，能被吸收进入体循环的药物相对量及速度。（反应吸收速率和程度）
D为用药剂量，A为体循环中药物总量
绝对生物利用度（absolute
bioavailability）：静脉注射（iv）与血管外给药(ev)时AUC比值。用于评价同一种药物的不同给药途径吸收情况。
相对生物利用度（relative
bioavailability）：某药“标准制剂”与同种药物的不同或相同制剂，在相同给
药途径下的AUC相除，所得值；评价:同一厂家生产的同一品种的不同批号；同一品种的不同剂型不同药厂生产的相同剂型之间的吸收情况是否相近或等同；
表观分布容积（apparent
volume
of
distribution，Vd）：体内药物总量达到平衡后，按此时测得的血浆药物浓度计算该药应占有的体液总容积（体内药量与血药浓度的比值）。(单位为L或L/kg）。不是真正的容积空间，是假设药物在体内所有部位都是按血浆药物浓度均匀分布的一个理论容积。意义：推算药物的分布范围；
推算药物排泄速度；Vd越小，，排泄越快，体内存留时间短。计算体内药物总量或欲到达某一有效血浆药物浓度时应该用的剂量。
一级消除动力学特点：（1）单位时间内消除的药量与血药浓度正相关（恒比消除——单位时间内消除的药量与血药浓度有关。（2）半衰期恒定（t=0.693/Ke
是恒定值，不随药物浓度高低改变，与血药浓度无关）。
零级动力学特点：（1）单位时间内消除药量不变（单位时间内消除的药量与血药浓度无关）——恒量消除。
（2）半衰期不恒定（t1/2=0.5C0/k0）
。随药物浓度的变化而改变，剂量大半衰期长；反应机体消除药物的能力已饱和乙醇、苯妥英钠、阿司匹林等；
半衰期（half-life,t1/2）：药物在体内分布达平衡状态后血浆药物浓度降低一半所需的时间。
半衰期的意义：
⑴
反应药物消除快慢的程度，以及机体消除药物的能力。
⑵
了解t1/2有助于设计最佳给药间隔、预计停药后药物从体内消除的时间以及预计连续给药后达到稳态血药浓度的时间。
①
按每隔1个半衰期用药一次，则经过4-5个半衰期后体内药量可达稳态水平。②
1次用药后经过4-5个半衰期，药物可从体内基本消除。
房室模型：分析药物在体内的动力学过程，系统内部按动力学特点分为若干房室，划分主要取决于药物体内转运速率。血药浓度衰减速率与时间的关系（C-t曲线）始终成一直线的为一室模型；曲线由几个不同斜率的线段组成则为二室或多室模型。
二室模型：由两房室（中央室、周边室）组成，时量曲线初段血药浓度迅速下降为α相（分布相），分布平衡后较慢衰落进入β相（消除相）。
稳态浓度
（Css，坪浓度）：按一级动力学规律消除的药物，其体内药物总量随着不断给药而逐步增多，直至从体内消除的药物量和进入体内的药物量相等时，体内药物总量不再增加而达到稳定状态。
负荷剂量与维持量方案：如每隔一个t1/2给药一次时，采用首剂加倍剂量的负荷量可使血药浓度迅速达到Css，然后再按
t1/2改用维持量。
第五章
传出神经系统药物概论
自主神经（autonomic
nervous
system）包括：交感神经、副交感神经及（内脏传入感觉神经），以传出神经系统药物可概括运动神经和自主神经两类。
交感神经（sympathetic
nerve）：促进机体适应环境的急骤变化，心率加快、皮肤与内脏血管收缩、支气管扩张、肝糖元分解加速、扩瞳。
副交感神经(parasympathetic
nerve)：保护机体、修复休整、促进消化、加速排泄、心脏活动抑制、消化道功能增强、缩瞳。
肾上腺素受体：
受体
分 布
功 能
α1
皮肤、粘膜、内脏血管、虹膜辐射肌
皮肤、粘膜及内脏血管收缩，扩瞳
α2
突触前膜
负反馈抑制NA的释放
β1
心脏
正性心力作用：兴奋性↑、收缩力↑、传导↑、心率↑、心输出量↑
β2
支气管、冠状血管、骨骼肌血管平滑肌
舒张平滑肌
β3
脂肪组织
脂肪分解
M受体效应:
器官
激 动
拮 抗
循环器官
心跳减慢，收缩减弱
心跳加快加强
呼吸器官
支气管平滑肌收缩，促进粘膜腺分泌（窒息）
支气管平滑肌舒张
消化器官
促进胃肠运动，消化液分泌（呕吐、大便失禁）
抑制胃肠运动，消化液分泌减少，促进括约肌收缩（腹气胀）
泌尿器官
促进排尿：逼尿肌收缩、括约肌舒张（小便失禁）
抑制排尿：逼尿肌舒张、括约肌收缩（尿潴留）
眼
瞳孔收缩，睫状肌收缩
瞳孔扩张，睫状肌松弛
皮肤
促进汗腺分泌
汗腺分泌减少
植物神经的主要功能：
器官
交感神经
副交感神经
循环器官
心跳加快加强，皮肤及内脏血管收缩
心跳减慢，收缩减弱
呼吸器官
支气管平滑肌舒张
支气管平滑肌收缩，促进粘膜腺分泌
消化器官
抑制胃肠运动，促进括约肌收缩
促进胃肠运动，促进括约肌舒张
泌尿器官
抑制排尿：逼尿肌舒张、括约肌收缩
促进排尿：逼尿肌收缩、括约肌舒张
眼
瞳孔扩张，睫状肌松弛
瞳孔收缩，睫状肌收缩
皮肤
竖毛肌收缩、汗腺分泌
代谢
促进糖原分解，促进肾上腺髓质分泌
促进胰岛素分泌
自主神经受体：
乙酰胆碱受体：
M胆碱受体（G蛋白耦联）：副交感神经节后纤维支配的效应器、支配汗腺的交感神经节后纤维。
N胆碱受体（离子通道）：
NN受体：神经节N受体（N1受体）以及支配肾上腺的交感神经节后纤维。
NM受体：神经肌接头N受体（N2受体）。
第六章 胆碱受体激动药
M受体激动药：毛果芸香碱（匹鲁卡品，pilocarpine）
抗胆碱脂酶药（可逆性）：新斯的明（neostigmine,prostigmine）
毒扁豆碱
药理作用
对眼：1
缩瞳：兴奋瞳孔括约肌。
2
降低眼内压：虹膜拉向中心，根部变薄，前房角间隙变大，易于房水进入巩膜静脉窦循环。3
调节痉挛：睫状肌收缩，悬韧带放松，晶状体增厚，屈光度增加，视近物清楚，远物模糊
对腺体：汗腺、唾液腺分泌增加。
1
兴奋骨骼肌：抑制AchE，使乙酰胆碱增多，兴奋N-R；直接激动骨骼肌运动终板上N2R；促进运动神经末梢释放乙酰胆碱；
2兴奋胃肠道及膀胱平滑肌；
3减慢心率；
4
对心血管、腺体、眼、支气管平滑肌作用弱
临床应用
青光眼（降眼内压）；虹膜炎（与扩瞳药合用，防止虹膜与晶状体粘连）
重症肌无力；术后腹胀气、尿潴留；阵发性室上性心动过速；肌松药的解毒（筒箭毒碱）；青光眼和青少年假性近视
不良反应
消化道反应：恶心、呕吐、腹泻；
汗腺分泌、流涎、哮喘；
视力模糊、眼痛、头痛。
1腹痛、多汗、唾液增多、肌肉颤动、肌无力加重；
2胆碱能危象：剂量过大，神经-肌肉接头持久去极化而阻断受体作用；
禁用于：肠梗阻、尿路梗阻、支气管哮喘
难逆性：有机磷农药
中毒治疗原则：1
迅速消除毒物避免继续吸收
2
对症治疗减轻中毒症状：吸氧、补液、补电解质
3
使用解毒药：阿托品；AchE复活药：碘解离定、氯解离定。
第七章
胆碱受体阻断药
M胆碱受体阻断药阿托品（atropine）来自颠茄、曼陀罗、莨菪
药理作用
对眼：1
扩瞳：松弛瞳孔括约肌
2
眼内压升高：虹膜括约肌松弛，中心向外周拉动，根部变厚，不易房水循环。
3
调节麻痹：睫状肌松弛，悬韧带拉紧，晶状体变薄，屈光度减小，视远物清晰。
腺体：随剂量增加依次抑制唾液腺、汗腺、支气管腺体、胃腺的分泌。
对平滑肌：松弛
胃肠道、膀胱>胆道、支气管>子宫颈
对心血管系统：1
心率加快，抑制迷走神经功能（小剂量引起心脏搏动徐缓：阻断M1受体，减弱突触中Ach对递质释放的负反馈作用）；2促进房室传导；扩张小血管，改善微循环。
对中枢神经系统：1-2mg兴奋延脑、大脑；2-5mg烦躁不安，多语，谵妄；10mg幻觉，定向障碍，共济失调，惊厥，呼吸麻痹。
临床应用
制腺体分泌：麻醉前用药；内镜检查前用药；严重盗汗、流涎。
眼科应用：虹膜睫状体炎：松弛虹膜扩约肌及睫状肌；眼底检查。维持1-2周,少用；儿童验光配镜
除平滑肌痉挛：与度冷丁合用治疗胆绞痛、肾绞痛；
缓慢型心律失常；感染性休克。解救有机磷中毒
不良反应
青光眼患者、前列腺肥大患者禁忌
山莨菪碱（anisodamine）
654-2
解痉作用选择性高，改善微循环作用强，副作用少。
用于：内脏绞痛，感染性休克
东莨菪碱（scopolamine）
中枢抑制作用强，抑制腺体分泌。
用于麻醉前给药；
抑制大脑皮层和前庭神经内耳功能，抑制胃肠蠕动。
用于防治晕动症。
N胆碱受体阻断药：神经节阻断药；骨骼肌松驰药
除极化型肌松药：抗AChE药不仅不能拮抗这类药的肌松作用，相反能加强
非除极化型肌松药：抗AChE药有拮抗作用，过量可用新斯的明解救
第八章
肾上腺素受体激动药
去甲肾上腺素（noradrenaline、NA）α激动药
肾上腺素(adrenaline,epinephrine)
α、β激动药
药理作用
收缩血管：激动α1受体，收缩小动脉、小静脉。皮肤黏膜>肾血管>脑、肝、肠系膜血管>骨骼肌血管；
冠状动脉舒张：1直接作用：心脏兴奋→腺苷增多→冠脉扩张→冠脉流量增加2间接作用：血压上升→灌注压升高→冠脉流量增加；
血压增加：（外周阻力增加）。
兴奋心脏：微弱的激动β1受体，正性心力作用，整体情况下，心率由于血压升高而反射性降低。
心脏:以β1受体为主，与β2受体和α受体共存。正性心力作用。
血管：α受体:小动脉、毛细血管前扩约肌皮肤、粘膜、胃肠、肾血管-----收缩；β2受体:骨骼肌和肝脏血管--扩张；冠脉扩张:冠状动脉β2
激活+心脏兴奋，腺苷增加。
血压：双重作用（小剂量时，收缩压上升，骨骼肌血管舒张>皮肤粘膜血管收缩而舒张压下降，脉压增加；高剂量时，收缩压上升，皮肤粘膜血管收缩>>骨骼肌血管舒张使舒张压也上升，脉压降低）。
平滑肌：激动β2受体，解痉；收缩血管，减轻浮肿。
代谢：提高机体代谢，血糖升高。
临床应用
神经性休克早期；急性低血压症状；上消化道出血（局部缩血管1-3mg稀释后口服）
心脏骤停；过敏性休克；支气管哮喘（禁用于心源性哮喘，对阿司匹林哮喘无效）；与局部麻醉药合用，延长麻醉时间；鼻黏膜与齿龈出血。
不良反应
部分组织缺血坏死：普鲁卡因+酚妥拉明热敷。
急性肾衰：血管收缩，少尿、无尿、肾实质损害；
药期间保持尿量>25ml/h。
禁忌证：高血压、动脉硬化、器质性心脏病；少尿、无尿、微循环障碍。只能静脉滴注
一般表现：烦燥、焦虑、恐惧感、震颤、心悸、出汗和皮肤苍白，停药后可自行消失。
剂量过大：剧烈头痛，血压剧升，诱发脑溢血，亦能引起心律失常，甚至心室纤颤。
禁忌证：高血压、动脉硬化、缺血性心脏病、心力衰竭、甲亢和糖尿病。可皮下、静脉注射
多巴胺（dopamine）激动α、β受体及外周多巴胺受体，小剂量激动血管床的D1受体，引起血管扩张。与利尿药合用治疗急性肾功能衰竭。用于各种休克
麻黄碱（ephedrine）口服有效。鼻黏膜充血引起鼻塞，用0.5-1%溶液滴鼻，消除黏膜充血肿胀。防治支气管哮喘；防治麻醉引起的低血压；荨麻疹及血管神经性水肿
异丙肾上腺素(isoprenaline,isoproterenol)
β激动药
药理作用
兴奋心脏:
β1受体强大的激动作用,兴奋窦房结可致心率失常。
扩张血管：激动骨骼肌血管β2受体，血管舒张。
血压：收缩压升高，舒张压下降，脉压增大。
平滑肌：对支气管平滑肌的舒张作用显著，对黏膜血管无收缩作用。促进代谢
临床应用
支气管哮喘：控制支气管哮喘急性发作。
房室传导阻滞：Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。
心脏骤停：室性心动过缓、严重房室传导阻滞、窦房结功能低下。
感染性休克:心排除量低,中心静脉压高的感染性休克
不良反应
常见有心悸、头晕、皮肤潮红，禁忌症：冠心病、心肌炎、甲状腺功能亢进。
总结，治疗重症肌无力用新斯的明，肌松用琥珀胆碱和筒箭毒碱、苯二氮卓类，硫酸镁
有反跳现象的药物：普萘洛尔、苯妥英钠、钙拮抗药
降低房室传导阻滞：阿托品、
；加重的是普萘洛尔、
感染性休克：阿托品、异丙肾上腺素、山莨菪碱、
神经性休克：去甲肾上腺素
过敏性休克：肾上腺素
首过效应：卡托普利；哌唑嗪；利多卡因；硝酸甘油、吗啡
第九章
肾上腺素受体阻断药
酚妥拉明（phentolamine）短效竞争性α受体阻断药
普萘洛尔（propranolol）β受体阻断药
药理作用
舒张血管：静脉>动脉（引起直立性低血压），阻断血管平滑肌α1受体，直接舒张血管。
肾上腺素作用的翻转：α受体阻断药将肾上腺素的升压作用翻转为降压作用。选择性阻断了α受体，血管收缩作用被取消，而与血管舒张有关的β受体未受影响，舒血管作用被充分表现。
兴奋心脏：舒张血管将反射性兴奋交感神经，加快心率；阻断α2受体，促NA释放，激动心脏β1受体；阻断K+通道，Ca2+内流增加。
其他：拟胆碱作用，兴奋胃肠平滑肌；组胺样作用，促进胃酸分泌；唾液腺、汗腺分泌增加。
β受体阻断作用：
心脏功能抑制：心肌收缩↓、心率↓、输出量↓（三负）；
器官血流量减少：肝、肾、骨骼肌、心脏；
收缩支气管，增加气道阻力；
影响代谢。
内在拟交感活性（ISA）：有些β受体阻断剂与β受体结合后，除能阻断受体外，还具有部分激动作用。
抑制肾素的分泌。
细胞膜稳定作用
临床应用
外周血管痉挛性疾病；去甲肾上腺素外漏（普鲁卡因+酚妥拉明）；嗜铬细胞瘤诊断、高血压危象、术前准备；休克（给药前须补足血容量；合用去甲肾上腺素
）；心肌梗塞和充血性心衰。
治疗室上性心动过速、房颤、房扑、窦性心动过速；治疗高血压心绞痛，心衰早期；治疗甲状腺机能亢进、控制心悸、心律失常、激动不安等；治疗偏头痛、肌震颤、青光眼（噻吗洛尔）、肝硬化引起的上消化道出血。
不良反应
拟胆碱作用：腹痛，腹泻，呕吐，诱发溃疡。胃炎、胃、十二指肠溃疡患者慎用。
扩血管作用：低血压；并可反射性兴奋心脏，心率加快，诱发心律失常或心绞痛。冠心病患者慎用。
心血管反应（加重房室传导阻滞、）雷诺氏现象
、诱发加剧支气管哮喘、反跳现象、低血糖反应。
酚苄明（phenoxybenzamine）:长效类非竞争性；与α受体形成牢固的共价键，非竞争性阻断。
[药理作用]：作用强大缓慢持久，扩张血管，降低外周阻力，血压下降，心率增加。
[临床应用]：外周血管痉挛性疾病；休克；嗜铬细胞瘤（分泌肾素）。
第十二章
镇静催眠药
镇痛药和催眠药间无明显质的区别，小剂量起催眠作用，大剂量起镇静作用。
苯二氮卓类（Benzodiazepines,BZ
or
BDZ）地西泮（长效）；氯氮卓、劳拉西泮（中）三唑仑（短）
巴比妥类（Barbirurates）苯巴比妥（长）、异戊巴比妥（中）、硫喷妥钠（超短）
药理作用
一、抗焦虑
小于镇静剂量即呈良好的抗焦虑作用，首选药；选择性高，安全范围大，作用持久，依赖性小。
二、镇静催眠
明显缩短NREMS（非快动眼睡眠）的SWS四期，延长NREMS二期，明显缩短入睡时间，显著延长睡眠持续时间，减少觉醒次数。1，治疗指数高，对呼吸影响
2，对REMS影响小，停药引起REMS延长较轻
3，对肝药酶无诱导作用，不影响其它药物代谢
4，依赖性，戒断综合征较轻
5，思睡，运动失调等副作用较轻
三、抗惊厥，抗癫痫，地西泮首选
四、中枢性肌肉松弛（抑制脑干网状结构下行系统对r神经元的易化作用；增强脊髓神经元突触前抑制，抑制多突触反射）
五、短暂性记忆缺失（麻醉前给药）较大剂量致血压降低心率减慢
镇静催眠：苯巴比妥，REMS反跳性延长，噩梦多，成瘾
抗惊厥：苯巴比妥，异戊巴比妥
癫痫：异戊巴比妥，大发作和持续状态好，小发作和婴儿肌阵挛性发作差
麻醉前用药：硫喷妥钠
临床应用
失眠：暂时性失眠、间断性失眠、焦虑性失眠
惊厥：地西泮首选，破伤风、小儿高热性惊厥、药物中毒性惊厥，子痫（妊娠高血压综合征）
癫痫：小发作（硝西泮、氯硝西泮），若是持续状态（地西泮首选），肌阵挛性发作及婴儿痉挛（氯硝西泮）
中枢性肌肉松弛：去大脑后强直
短暂性记忆缺失
不良反应
CNS反应：嗜睡、头昏、乏力、记忆力下降、共济失调，语言不清，视力模糊
呼吸和循环抑制：抑制肺泡换气功能（静脉注射过快过量时易发生）
急性中毒。耐受性，依赖性，成瘾
禁忌症：老年，是肝、肾、呼吸障碍、重症肌无力。司机，高空作业，孕妇及婴儿
后遗反应：宿醉思睡，精细动作不协调，高空、机器作业者禁用。
耐受性，依赖性，成瘾
戒断症状较重
呼吸抑制（静脉注射过快过量时易发生）
急性中毒。
诱导肝药酶
[作用机制]：BDZ类与位于GABAA受体a亚单位上BDZ受体结合，诱导GABAA受体构象发生改变，促进GABA与GABAA受体结合，增加氯离子通道开放频率（巴比妥延长开放时间）；促进更多氯离子内流，而产生中枢抑制作用
[特效拮抗药]：氟马西尼，解救过量中毒
水合氯醛：不缩短REMS，停药后无代偿性REMS时间延长，醒后无后遗作用，消化道溃疡者禁用。
第十三章
抗癫痫药和抗惊厥药
苯妥英钠（sodium
phenytoin）非镇静催眠性
药理作用
抗癫痫，抑制突触传递的强直后增强(PTP)不能抑制癫痫病灶异常放电，可阻止异常放电向正常脑组织扩散
苯巴比妥两者都可以。
细胞膜稳定作用；
阻滞电压信赖性Na+通道；阻滞电压信赖性Ca2+通道（L、N型）（对T-Ca2+通道无阻断作用，可能与其对小发作无效有关）；
抑制钙调素激酶活性，影响突触传递功能。
临床应用
1、抗癫痫，治疗强直-阵挛性发作（大发作）首选药；对小发作无效
2、治疗外周神经痛，三叉神经、舌咽神经、坐骨神经痛3、抗心律失常
不良反应
牙龈增生。用维生素D预防。应定期检查血常规。致畸反应
。过敏反应皮肤瘙痒、皮疹、粒细胞缺乏等
久服骤停可使癫痫发作加剧，甚至诱发癫痫持续状态
乙琥胺：防治小发作的首选药（抑制T-Ca2+通道有关）
卡马西平：很有效的广谱抗癫痫药，局限性发作首选药之一，对精神运动性发作疗效好。
丙戊酸钠：广谱抗癫痫药，小发作优于乙琥胺，但肝毒性大，不首选
硫酸镁：口服，泻下，利胆；注射，中枢抑制骨骼肌松弛。阻滞神经肌肉接头的传递，与神经末梢Ach释放需要的Ca2+竞争使其释放减少。抗惊厥
总结：
大发作
苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等
小发作
乙琥胺（首选）、丙戊酸钠、硝西泮等。
精神运动性发作
卡马西平、苯妥英钠等
癫痫持续状态地西泮首选（iv）
第十四章
抗精神失常药
氯丙嗪（chlopromazine冬眠灵）低温麻醉和人工冬眠
药理作用
一、中枢系统作用关
1、神经安定作用
2、抗精神病作用，迅速控制兴奋躁动症状，对阴性症状（II型）疗效较差，无根治作用
3、镇吐作用，不对抗前庭刺激引起的呕吐，小剂量阻断延髓催吐化学感受区（CTZ）D2受体、大剂量抑制呕吐中枢
4、对体温调节的影响，抑制下丘脑体温调节中枢，不但降低发热者体温，还能降低正常人体温
。5、增强中枢抑制药物的作用，氯丙嗪与中枢抑制药合用时，后者应适当减量。
二、对心血管系统影响：阻断α受体（可翻转肾上腺素升压效应），降压药（易耐受），阻断M受体，阿托品样作用
三、对内分泌系统影响：阻断结节—漏斗系统通路D2受体，下丘脑分泌抑制临床应用
治疗精神病
；治疗神经官能症
；呕吐和顽固性呃逆
；人工冬眠
不良反应
一、神经系统：1、锥体外系症状：帕金森综合征、急性肌张力障碍
、静坐不能（苯海索治疗）；迟发性运动障碍（TD）（换用氯氮平治疗
）
2、药源性精神失常，3、惊厥与癫痫4、神经阻滞药恶性综合征
二、心血管系统：直立性低血压心电异常等
三、内分泌系统：乳腺增大、泌乳、月经紊乱
四、过敏反应：肝损伤
急性中毒救治：洗胃，对症治疗（氯酯醒、血透杆）
[作用机制]：阻断中脑—边缘系统（调控情绪反应）和中脑—皮质系统（参与认知、思维、感觉、理解和推断能力的调控）通路的D2受体，降低过高的DA功能活动而产生抗精神病作用；下丘脑－漏斗柄－垂体:
（结节－漏斗）调控垂体激素分泌
、体温调节；黑质－纹状体：调控锥体外系运动功能
舒必利：奏效快，有药物电休克之称，对纹状体部位D2受体亲和力低，锥体外系的不良反应较少
氯氮平：阻断5—HT2A受体而对DA其它受体几无作用，5—HT—DA受体阻断药（SDA），无锥体外系反应，对内分泌无影响，引起粒细胞减少，待其它药物无效时使用，治疗狂躁病人和迟发性运动障碍
丙米嗪（米帕明）：阻断NA，5—HT在末梢的再摄取，使突触间隙递质浓度增高，效果明显，显效慢，用于内源性、更年期抑郁症>反应性>精神分裂症的抑郁状态；遗尿症，焦虑和恐怖症
碳酸锂（lithium
carbonate）治疗躁狂症
精神分裂症的躁狂兴奋
第十七章
镇痛药
吗啡镇痛的作用部位第三脑室周围灰质。内源性阿片样受体可被纳洛酮拮抗。
吗啡：首过效应，代谢产物吗啡6-葡萄糖醛酸，具强活性。可以透过胎盘。
药理作用
记忆口诀3、4、5。
a、对平滑肌的影响：
（1）胃肠平滑肌：兴奋胃肠道平滑肌(不想吃)；抑制消化液（胃、胰液）分泌(不消化)；中枢抑制(不想拉)。（2）胆道平滑肌：胆道平滑肌和括约肌收缩，胆道和胆囊内压增高，可引起上腹不适甚至胆绞痛。
（3）其他平滑肌：提高输尿管、膀胱括约肌张力,引起尿潴留及排尿困难。对抗催产素兴奋子宫,降低张力而延长产程。大剂量时促组胺释放，收缩支气管，诱发哮喘。
b、中枢神经系统：
（1）镇痛（强、久）和镇静：各种疼痛，尤对持续性、慢性钝痛优于急性间断性锐痛，且不影响意识及其它感觉；作用持久。有镇静和欣快感。
（2）抑制呼吸：降低延髓呼吸中枢对血液
CO2张力的敏感性和抑制桥脑呼吸调整中枢。
（3）镇咳：抑制延脑咳嗽中枢，使咳嗽反射消失。因为易成瘾，用可待因代替。
（4）催吐：兴奋延髓催吐化学感受区（CTZ），引起恶心和呕吐。
（5）缩瞳：兴奋动眼神经缩瞳核，引起缩瞳。针尖样瞳孔可作为吗啡中都的依据。
c、心血管系统：扩张阻力血管和容量血管，引起直立性低血压；由于抑制呼吸，导致CO2增多，继发性的脑血管扩张和脑血流量增加，导致颅内压升高。
d、免疫系统:作用于u受体，抑制巨噬细胞的吞噬功能和释放NO，并抑制T细胞的增殖，使人的免疫功能降低。
临床应用
a、
镇痛：适用于各种疼痛。长期用于癌症晚期疼痛。短期用于其他镇痛药无效时的各种急性锐痛；内脏绞痛（与解痉药阿托品合用）；急性心肌梗死患者，不仅止痛，还减轻病人焦虑情绪和缓解心脏负担。
b、
心源性哮喘：左心衰竭突发急性肺水肿导致肺泡换气功能障碍，CO2潴留刺激呼吸中枢，引起呼吸困难。强心苷、氨茶碱及吸氧。配以吗啡辅助治疗可获良效。作用机制：降低呼吸中枢对CO2敏感性，使呼吸变慢；扩血管，降低前后负荷和心脏负荷；镇静可消除患者的焦虑和紧张情绪。禁支气管哮喘。
c、止泻和止咳（无痰性干咳）：急慢性消耗性腹泻（单纯性）；若伴细菌性感染，应加用抗菌药。阿片酊和复方樟脑酊。
机制
脑啡肽神经元释放的脑啡肽，与感觉神经突触前、后膜上的阿片受体结合，通过G-蛋白耦联机制，促进K+外流，减少Ca2+内流，使突触前膜递质（SP，Glu）释放减少，突触后膜超极化，从而抑制痛觉传入中枢，产生镇痛作用。
不良反应
恶心、呕吐、眩晕、排尿困难、便秘、胆绞痛、呼吸抑制、直立性低血压。耐受性及依赖性。急性中毒：昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、血压降低、缺氧、尿潴留；呼吸麻痹是主要致死原因；抢救措施：吸氧、人工呼吸、纳洛酮对抗。
禁忌症：分娩止痛、哺乳妇女止痛、支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤所致颅内压增高患者、肝功能减退患者和婴幼儿。
可待因：前药。体位性低血压不明显；欣快、成瘾性发生率低、轻。无痰性剧烈干咳。中等轻度疼痛（合用解热镇痛药起协同）。
哌替啶与吗啡比较的特点：持续时间短，镇痛效力弱。无止泻作用，对产程无影响，几无镇咳作用。麻醉前给药及人工冬眠；与氯丙嗪，异丙嗪组成冬眠合剂。
芬太尼：起效快，持续时间短。成瘾性小，硬膜外一般采用
：布比卡因+舒芬太尼。与氟哌利多合用产生神经松弛镇痛效果。
美沙酮：常用其消旋体。耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻
。适应证：用于严重疼痛的治疗以及海洛因的脱毒治疗(替代递减
)。
阿片受体部分激动药喷他佐辛。
第十八章
解热镇痛抗炎药
解热镇痛抗炎药共同的作用机制：抑制前列腺素合成酶（环氧酶,COX），干扰前列腺素生物合成。
前列腺素的作用:
1.合成和释放的增多，导致体温调定点的提高，体温升高。2.PG具有一定的致痛作用，同时还具有显著地提高痛觉神经末梢对其它致痛物质的敏感性。3.PG参与炎症反应，使血管扩张，通透性增加，引起局部充血、水肿和疼痛。4.还具有保护胃粘膜的作用（记住174图）
非甾体类抗炎药解热作用特点：1.仅使高热体温降至正常，对正常体温无影响（与氯丙嗪比较）；2.不能对抗PG直接引起的发热，仅能对抗内热原引起的发热；3.解热机制是抑制下丘脑体温调节中枢环氧酶(前列腺素合成酶)活性，从而抑制前列腺素(PG)的合成。
代表药
NSAIDs：阿司匹林
镇痛药：吗啡
甾体类：氢化可的松
镇痛机制
抑制COX，从而抑制PG的合成，慢性钝痛
与阿片受体结合，通过G-蛋白耦联机制抑制痛觉传入中枢。慢性钝痛
抑制比COX高一级的磷脂酶A2而抗炎。
药理作用
解热镇痛，抗炎，抗血栓
镇痛、镇静、镇咳、催吐、缩瞳、直立性低血压、免疫力降低、对平滑肌的影响
其他
无
欣快感，呼吸抑制，成瘾性，耐受性
NSAIDs适用于中等程度的慢性钝痛鹿：头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛、月经痛、产后疼痛及癌症骨转移痛等
；
而对创伤引起的剧痛、内脏平滑肌绞痛及尖锐的一过性刺痛无效。因为慢性钝痛是由于致痛物质PG增敏感觉器产生的，NSAIDs可以抑制其合成，故可镇痛；但是锐性疼痛是直接刺激痛觉末梢产生的，不产生PG，故NSAIDs不能镇痛。
NSAID抗炎和抗风湿作用：（苯胺类几无此作用）⑴有效减轻炎症的红、肿、热、痛等反应，故能明显的缓解风湿和类风湿性关节炎的症状。
⑵不能根除病因。⑶不阻止病情进展或合并症发生。
阿司匹林（
aspirin，乙酰水杨酸）过量用碳酸氢钠解救
药理作用及临床应用
a、解热镇痛：较强，降低发热体温，对正常体温无影响，对中、轻度体表疼痛尤其是炎性疼痛有明显镇痛效果。
b、抗炎、抗风湿作用：较强，对急性风湿热病疗效迅速、确切，可用于该病的诊断鉴别，但药量接近中毒剂量，应随时检测血药浓度，调整剂量。
c、影响血小板的功能：小剂量（75-150mg/d）：对血小板中的COX-1特别敏感，抑制TXA2的生成——抑制血小板聚集，抗血栓形成。高剂量（
0.6-0.6g以上/d）：抑制血管壁中的COX-1，减少前列环素（
PGI2
）的生成——促进血小板聚集，促进血栓形成。故临床常采用小剂量阿司匹林防止血栓形成、缺血性心脏病、心肌梗塞、一过性脑缺血发作、手术后有静脉血栓形成倾向者。
d、其他：皮肤粘膜淋巴结综合症(川崎病)、治疗胆道蛔虫
。
不良反应
a、胃肠反应：最常见，上腹部不适，恶心、呕吐；胃溃疡及无痛性胃出血。原因：直接刺激胃粘膜；抑制胃粘膜合成PGS；
预防：餐后服用，同服抗酸药；同服PGE1/2
衍生物米索前列醇、恩前列腺素；
b、凝血障碍：一般剂量时，抑制血小板凝聚，长期使用还可以抑制凝血酶原的生成，从而导致出血时间和凝血时间延长。预防：维生素K
c、水杨酸反应：头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视听力减退等，严重时出现酸碱平衡失调，精神失常，总称为水杨酸反应；
处理：停药，静滴碳酸氢钠注射液，加速从尿中排泄。
d、阿司匹林哮喘：哮喘患者服用阿司匹林或其他NSAIDs后引发的哮喘。机制：抑制了COX使PG合成受阻，导致脂氧酶途径生成的白三烯增多，引起支气管痉挛，诱发哮喘。
e、瑞夷综合征偶见于儿童、青年，病毒感染伴发热，应用阿司匹林时：严重肝衰竭合并脑病。
f、过敏反应：荨麻疹，血管神经性水肿，过敏性休克。
禁忌症：胃溃疡、严重肝损伤、低凝血酶原血症、维生素ＥK缺乏者、血友病、哮喘、鼻息肉、慢性荨麻疹。
阿司匹林精氨酸、赖氨酸盐水溶性大，可制注射剂，起效快，作用强，而且避免了口服给药对胃肠道的直接刺激。
第十九章
抗心率失常药
心肌的生理特性：
1.自律性：与最大舒张电位、阈电位、4相自动除极速度有关；
2.传导性：与膜反应性有关，即与0相除极速度和幅度有关，速度快,幅度大→传导快；
3.兴奋性：与ERP长短有关；
4.收缩性：与普通心肌内钙含量有关。
分类：
Ⅰ类药——钠通道阻滞药
ⅠＡ类 适度阻钠 奎尼丁、普鲁卡因胺等
ⅠＢ类 轻度阻钠 利多卡因、苯妥英钠等
ⅠＣ类 重度阻钠 氟卡尼、普罗帕酮等
Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻断 普萘洛尔
Ⅲ类药——选择性延长动作电位时程药 胺碘酮
Ⅳ类药——钙拮抗药 维拉帕米
其他类药：腺苷
基本作用：1.降低自律性
①减慢4相自动除极速度
②上移阈电位
③增大最大舒张电④延长动作电位时程
2.减少后除极和自发活动
①减少早后除极，Ca2+内流↑所致—钙拮抗药②减少迟后除极，细胞内Ca2+过多和短暂Na+内流----钙拮抗药+Na+通道阻滞药
3改变膜反应性性，终止或取消折返激动
4改变不应期，终止或防止折返的发生，可通过：⑴延长动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP）而延长ERP更为明显，绝对延长ERP⑵缩短ＡＰＤ，ＥＲＰ，而以缩短ＡＰＤ更为显著，相对延长ERP；⑶使相邻细胞不均一的ＥＲＰ趋向均一化。
奎尼丁（quinidine）广谱抗心律失常药，治疗各种心律失常，只能口服。
利多卡因
Lidocaine(治疗室性心律失常首选药)部位心室肌、蒲氏纤维
药理作用
１.降低自律性：抑制Ｎa＋内流→４相除极速率自律性↓→抑制异位起搏点
２.减慢传导：抑制０相Ｎa＋内流→传导↓→单向变
双向传导阻滞→消除折返激动
３.绝对延长有效不应期：抑制３相Ｋ＋外流→ERP和ADP均延长（ERP更明显）→中断／预防折返
４.抑制心肌收缩力（弱）
５.其他：抗M胆碱；α受体阻断作用
1、降低自律性：抑制4相Na+内流—降低4相去极斜率--自律性↓；促进K+外流—使最大舒张电位↑—远离阈电位—自律性↓
2、相对延长不应期：促进K+外流—复极过程加快—APD↓；抑制2相少量Na+内流—2相平台期缩短—
ERP↓；促进K+外流＞轻度抑制2相Na+内流—APD↓＞ERP↓;ERP/APD比值↑?（折返↓）
３．对传导影响：①治疗量无影响，高浓度抑制
②对心肌缺血或室内传导有阻滞，减慢传导
③对血钾降低或部分牵张除极者，加快传导。
临床应用
广谱、作用迅速、疗效显著，可治疗各种快速型心律失常;但安全范围小、不良反应多，限制了其应用。
１.辅助房颤、房扑的电复律治疗；
２.转复和预防室上性和室性心动过速；
３.频发性室上性和室性早搏。
窄谱抗心律失常药
１.只用于各种原因引起的室性心律失常。
（特别适用于危重病例，对房性心律失常无效。对室性早搏效最好，对心肌梗阻、心脏手术或药物中毒（强心苷中毒）所致的都可用）
２.预防室性颤动（心梗后立即使用可预防室颤的发生）
不良反应
1胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等
2心血管反应1）低血压：阻断a-受体并抑制心肌收缩力所致；2）各种心律失常：减慢心室内传导，引起心动过缓；
“奎尼丁晕厥”
3.
栓塞：心房附壁栓子脱落
4.
金鸡纳反应：耳鸣,听力减退,复视,神志不清,谵妄等。
5.
其它：长期可致血小板减少、出血症状。
【禁忌症】
1.
重度(三度)房室传导阻滞;
2.充血性心力衰竭
3.
强心苷中毒(地高辛);
4.
严重低血压。
嗜睡，眩晕，头痛，运动失调，肌震颤，惊厥，心功能不全者或肝功能障碍减少剂量和减慢滴注速度
苯妥英钠
治疗洋地黄中毒所致快速室性心律失常的首选药。相对延长有效不应期
普茶洛尔
治疗窦性心动过速的首选药。延长房室结的ERP；高脂血症、糖尿病患者慎用；反跳现象
维拉帕米
治疗阵发性室上性心动过速的首选药。
腺苷
主要治疗折返性室上性心动过速。延长房室结不应期
负性频率、负性传导、负性肌力：三负
窦性心动过速：Ⅱ、Ⅳ
房扑、房颤：转律用ⅠA、Ⅲ；
减慢心率用Ⅱ、Ⅳ
；防止复发用奎尼丁
阵发性室上性心动过速：急性发作首选维拉帕米；慢性或预防用强心苷、
Ⅲ
室性早搏：首选ⅠA、Ⅲ
心肌梗死急性期：利多卡因
强心苷中毒：苯妥英钠，利多卡因
心室纤颤：转律用利多卡因、普鲁卡因胺和胺碘酮
第二十章
抗慢性心力衰竭药
治疗CHF药物的分类
1.?强心苷类药地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K
等。
2、非苷类正性肌力药
米力农
维司力农等
3.??作用β受体药
β受体激动药
多巴酚丁胺、扎莫特罗
β受体阻断药
美托洛尔、卡维洛尔等；
4、减负荷药
(1)
RAAS抑制药
ACEI
卡托普利等
AT1受体拮抗药
氯沙坦等
醛固酮拮抗药
螺内酯
(2)利尿药
氢氯噻嗪、呋塞米等；
(3)扩血管药
硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪
强心苷类（地高辛digoxin）
药理作用
1、正性肌力作用，提高心肌收缩时最高张力和最大缩短速率（剂量依赖），增加心输出量，不增加心肌耗氧量。机制：适度抑制Na+—K+ATP酶，增加心肌兴奋时细胞内的Ca2+量，加强心肌收缩性
2、对神经—内分泌系统的作用：直接抑制交感神经活性，增强迷走神经活性，减慢心率
3、对传导组织和心肌电生理特性的影响：自律性：窦房结降低，浦氏纤维升高；传导性：心房升高，房室结降低，浦氏纤维降低；有效不应期：心房降低，浦氏纤维降低。
4、对肾脏作用：利尿（增加肾血流量，减少钠离子再吸收）
5、对神经的影响：直接、间接兴奋脑干副交感神经中枢；抑制交感神经，NA↓
6、对激素的影响:
抑制RAAS,
促进心房利钠肽（NAP）分泌，恢复NAP受体敏感性→拮抗RAAS作用
7、对血管的作用
：外周阻力降低临床应用
CHF伴心房纤颤或心室率快者1、心房纤颤首选药：目的不在于停止房颤，通过抑制房室结传导使较多冲动不能穿透房室结下达心室，而隐匿在房室结中，减少心室频率2、心房扑动常用药，缩短心房的有效不应期，使房扑转变为房颤
3、阵发性室上性心动过速
不良反应
胃肠反应（厌食恶心呕吐腹泻）；神经系统反应（中毒信号）；视觉障碍（黄视症、绿视症）；心脏毒性反应
中毒救治：停药，静注（口服）钾盐，苯妥英钠可竞争Na+-K+
ATP酶，严重者用地高辛抗体Fab片段作静脉注射，80mg拮抗1mg。
ACE抑制药/血管紧张素转化酶抑制药（卡托普利captopril）
[作用机制]：抑制ACE活性从而抑制循环或局部组织中AngI（血管紧张素I）向AngII转化，降低AngII的量。同时，减少缓激肽降解。后者通过其受体产生NO拮抗AngII。降低全身血管阻力，左室充盈压，室壁肌张力，久用仍有效，抑制心肌肥厚及血管重构。
[临床应用]：作为基础药广泛用于CHF治疗，常与利尿药地高高辛合用；高血压治疗。
AngII受体（
AT1）拮抗药:直接阻断AngII与AT1的结合而发挥拮抗作用，不仅对ACE途径产生的，而且对非ACE途径（食糜酶）产生的AngII也有拮抗作用，能预防及逆转心血管的重构；
重度CHF伴高醛固酮血症宜合用螺内酯等（保钾排钠，预防强心苷类中毒致心律失常有一定意义）。
第二十一章
抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药
抗心绞痛药分类：
硝酸酯类（Nitrate
esters）
硝酸甘油；
硝酸异山梨酯；
硝酸戊四醇酯；单硝酸异戊酯
b受体阻断药（b-adrenergic
blockers）
普萘洛尔
钙拮抗药（Calcium
channel
blockers，CCB）硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等(用于变异型心绞痛)
硝酸甘油（nitroglycerin）舌下含服，经皮肤给药
普萘洛尔（propranolol）
药理作用
降低心肌耗氧量：舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓；舒张大A
→左室后负荷和作功↓→耗氧量↓
扩张冠状动脉：增加心内膜下供血；选择性扩张心外膜较大输送血管；和侧支循环；增加缺血区供血
降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性
保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤。释放NO，促进内源性PGI2、CGRP等物质生成和释放，直接保护心肌细胞。
降低心肌耗氧量：
阻断β-R→心率↓、收缩力↓→耗氧↓；收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑→耗氧↑（总耗氧↓）
改善心肌缺血区供血:非缺血区血管阻力↑→血流流向缺血区；舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。
改善心肌代谢：改善缺血区对糖的摄取，改善糖代谢，减少耗氧；促进氧和血红蛋白的解离增加组织供氧。
临床应用
各型心绞痛：舌下含服迅速起效；稳定型（首选）;发作频繁，静滴；
急性心肌梗塞：早期应用减少耗氧量、缩小梗塞面积;
CHF：降低心脏前、后负荷。
主要用于稳定性心绞痛的治疗，但禁用于变异性心绞痛。（β受体阻断后，α受体相对占优势，易致冠状动脉收缩）
硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛更好。
对心肌梗塞也有效，能缩小梗塞范围。不良反应
血管扩张所引起一系列不良反应；
耐受性：可能—SH衰竭有关。可采用间歇给药法；减小剂量；补充含巯基的药物，
心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。
变异型心绞痛不宜应用；宜从小剂量开始：个体差异大；停药有反跳；久用可致血脂升高。
松弛血管机制：NO激活鸟苷酸环化酶（GC）
cGMP
增加，cGMP依赖的蛋白激酶
使细胞内Ca2+减少
，血管平滑肌舒张
联合用药：
1硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧量，β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，硝酸甘油可缩小β受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力↑。
2硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。
3β受体阻断药和CCB合用：硝苯地平+普萘洛尔
他汀类：主要降低TC和LDL
药理作用
1调节血脂：降低LDL-C＞TC＞TG,
略升高HDL-C。
2非调脂作用改善血管内皮功能：抑制VSMCs的增殖和迁移；减轻炎性反应；抑制血小板聚集，抗血栓形成；稳定斑块
临床应用
高脂蛋白血症：
Ⅱa型、Ⅱb和Ⅲ型；Ⅱ型糖尿病和肾病综合征致高Ch血症。
预防心脑血管急性事件：用于冠心病一级和二级预防，明显降低发病率和死亡率。
肾病综合征：调血脂及抑制肾小球膜细胞增殖，延缓肾动脉硬化。
抑制血管成形术后再狭窄。
不良反应
少而轻：少数病人出现胃肠道不适、皮疹及头痛；偶尔有横纹肌溶解症
调节血脂的机制：1HMG-CoA还原酶是合成Ch的限速酶。他汀类药抑制其活性，胆固醇合成减少；
2
Ch减少阻碍VLDL的合成和释放，通过负反馈调节代偿性升高LDL-R数目和活性，使得LDL降低。
第二十二章
抗高血压药
合理应用高血压药的意义：将血压控制在正常或接近正常水平，防止或减少心，脑，肾等并发症的发病率及死亡率。达到延长患者寿命，提高生活质量的目的。收缩压≥140mmHg，舒张压≦90
mmHg
分类：1.利尿药
2.交感神经抑制药
3.肾素—血管紧张素系统抑制药
4.钙拮抗药
5.血管扩张药
利尿药
氢氯噻嗪
hydrochlorothiazide
药理作用
特点：降压作用温和、持久；对立位和卧位均有降压作用；降压效应与饮食中摄入钠量有关。
机制：早期
：通过排钠利尿，使得血容量减少、心输出量减少而减压；
后期：1排钠是血管平滑肌细胞内钠减少，Na+-Ca2+
交换使钙减少，血管平滑肌舒张，血管壁对缩血管物质的反应性降低，血管张力降低而降压，2利尿剂诱导扩血管物质激肽，前列腺素，使血管扩张。
临床应用
基础降压药，临床一线药，各型高血压。
单用-轻度高血压；
剂量应尽量小,
否则增加不良反应；
合用-治疗中、重度高血压。(克服其他药引起的水钠潴留）
不良反应
电解质紊乱
低血K+
、低血Na+、
低血Mg2+等。代谢紊乱
高血脂、高血糖、高尿酸、高血浆肾素活性；
肾素-血管紧张素系统抑制药
卡托普利(captopril)—第一个口服有效的ACEI
氯沙坦（losartan）
药理作用
抑制血管紧张素I转化酶（ACE）：1血管紧张素II（ATII，AngII）的生成减少；2缓激肽的降解减少
调整RAS的失衡，扩张血管，降低血压。
特点：
选择性的竞争性AT1受体阻断药，其降压效能与ACEI药依那普利相似。
促进尿酸排泄，降低血尿酸水平（纠正氢氯噻嗪高尿酸）；
不引起咳嗽、血管神经性水肿（因不引起缓激肽、PG等物质的积聚），而其它不良反应相似于ACEI；
轻、中度高血压；
妊娠妇女和肾动脉狭窄者禁用。
临床应用
各型高血压，目前抗高血压治疗的一线药物；尤对伴有糖尿病、左心室肥厚，左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压患者的首选药物.中、重度高血压合用利尿药，可加强效果，降低
不良反应。
不良反应
低血压，首剂现象。咳嗽（刺激性干咳）；肾动脉狭窄者禁用；妊娠妇女禁用
钙拮抗药
硝苯地平：抑制Ca2+膜转运，减少细胞内Ca2+而松弛血管平滑肌，小动脉扩张，伴反射性心率加快，搏出量增加，血浆肾素活性增高；适合于合并心绞痛或肾脏疾病，糖尿病，哮喘，高血脂及恶性高血压患者，不宜用于心机梗死患者，一线药。
β受体阻断剂
普茶洛尔：阻断心β1受体，中枢β受体，肾小球旁器β1受体及外周NE能神经末梢突触前膜β2受体。一线药物，有反跳现象，诱发哮喘，代谢紊乱。对伴有阻塞性肺部疾患患者相对安全；
哌唑嗪：
α1受体阻断剂，阻断儿茶酚胺对血管的收缩作用而扩张血管；对血糖血脂代谢有利，首剂现象。反射性激活交感神经和RAS
可乐定：中枢降压药，兴奋延髓背侧孤束核突触后膜α2受体，延髓嘴端腹外侧区，延脑侧网状核的咪唑啉受体。预防偏头风，吗啡类镇痛药的戒毒性，减少胃酸分泌，运用于肾性高血压，溃疡型高血压患者
硝普钠：
血管平滑肌舒张药，特强：可降致任意水平；特快：静脉滴注30秒起效；特短：停药3分钟回升。用于高血压危象，心衰抢救。
联合用药：1）利尿药+β受体阻断药2）利尿药+ACEI或AT1阻断药3）硝苯地平+β受体阻断药4）钙通道阻滞药+ACEI
5）α1受体阻断药+β受体阻断药。但同类药物，一般不宜联合应用
根据病情特点选用药物
:
①高血压合并心功能不全或支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾患者
宜用利尿药、ACEI、哌唑嗪等，不宜用β-受体阻断药；
②高血压合并肾功不良宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴、可乐定、呋塞米，不宜用噻嗪类和胍乙啶；
③高血压合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者
宜用β-受体阻断药；
④高血压合并消化性溃疡者，宜用可乐定，不用利血平；
⑤高血压伴潜在性糖尿病或痛风不宜用噻嗪类利尿药；
⑥高血压伴精神抑郁
不宜用利血平和甲基多巴；
⑦高血压危象和高血压脑病
宜用硝普钠
第二十三章
利尿药和脱水药
高效利尿药：抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部（呋噻米）
中效利尿药：抑制髓袢升支粗段皮质部和远曲小管（噻嗪类）
低效利尿药：抑制远曲小管和集合管（螺内脂）
呋噻米（呋喃苯胺酸，速尿）（furosemide）
氢氯噻嗪：作用温和持久，毒性较低（hydrochloro
thiazide）
螺内脂（安体舒通）：作用慢，弱，久
药理作用
1利尿作用—机制（迅速，强大，短暂）：作用于髓袢升支粗段；特异性的竞争Na+—K+—2Cl-同向转运系统的Cl-结合部位，抑制NaCl再吸收；降低肾的稀释和浓缩功能，增加Na+-K+交换2扩张血管，增加肾血流量：增加髓质的血流量，对急性肾衰有利；扩张小静脉，减轻心脏后负荷，减轻肺水肿
1利尿作用—机制：作用于远曲小管近端；抑制Na+—Cl-同向转运系统，减少NaCl再吸收，降低尿的稀释；轻度抑制碳酸酐酶，抑制H+—Na+交换2抗利尿作用（抗尿崩症作用）3降压作用
1结构与醛固酮相似，可与远曲小管和集合管靶细胞的醛固酮受体结合，对抗醛固酮保钠排钾作用，呈现排钠留钾作用，产生利尿2只对醛固酮增多有用3抑制Na+—K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，排钠留钾作用
临床应用
1严重水肿：心、肝、肾2急性肺水肿和脑水肿（首选药）3防治急性甚功能衰竭：禁用于无尿肾衰4高钙血症：抑制钙再吸收5加速毒物排泄
1水肿2高血压3尿崩症（轻度）
主要用于治疗与醛固酮增多有关的顽固性水肿或腹水，如慢性充血性心衰，肾病综合症，肝硬化引起的水肿或腹水
不良反应
1水和电解质紊乱：低血容量，低血钾，低血钠，低氯性碱血症
2耳毒性：听力减退，暂时耳聋（避免于氨基苷类合用）3高尿酸血症和高氮质血症（痛风）
4
胃肠道反应5过敏反应
1电解质紊乱：低血钾
2高糖血症
3高尿酸血症
4过敏
1长期单独应用—高血钾症，肾功能不全时尤慎用2性激素样副作用，停药后可恢复
药物的相互作用：
耳毒性增强：氨基糖苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用。
作用增强：丙磺舒可抑制其排泄，华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，浓度。
作用减弱：非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制其排Na+利尿作用；
肾上腺皮质激素：可增加肾小管分泌K+,与呋塞米合用，更易引发低血钾。
第二十四章
血液及造血系统药理
抗凝药:
肝素（heparin）粘多糖硫酸酯、高度带负电荷、静脉注射。
作用机制
a、肝素与ATⅢ
Lys
结合，使ATⅢ
Arg
反应中心发生构象改变，大大增加
与Ⅸa、
Ⅹa
、Ⅺa、Ⅻa
中Ser
结合能力；
b、高浓度肝素与HC
Ⅱ结合,明显增强HC
Ⅱ与Ⅱa结合能力，增加HC
Ⅱ
的抗凝作用；
c、促进纤溶系统激活：
促进组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和内源性组织因子通路抑制物（TFPI，抑制Ⅶa/TF
）释放；
d、抗血小板聚集。
临床应用
血栓栓塞性疾病(急性,体内);
防治弥漫性血管内凝血(早期,体内);
体外抗凝.
不良反应
过量出血时,硫酸鱼精蛋白对抗;
血小板减少;
妊娠妇女禁用.
低分子量肝素优于肝素的特性:a、选择性抑制Ⅹa的活性,而对Ⅱa及其他凝血因子的抑制作用弱,抗血栓作用强于肝素,且降低了出血的危险;b、生物利用度高，且量效关系更好；c、不易引起血小板减少，出血性不良反应较少。
水蛭素:最强凝血酶直接、特异性抑制剂；对激活凝血酶的因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ，以及凝血酶诱导的血小板聚集均有抑制作用,对已经形成的血栓也有溶栓作用.用于术后出血,防治冠状动脉形成术后再狭窄,优于肝素,但是可产生水蛭素抗体.
华法林:抑制肝脏维生素K
环氧化还原酶，阻碍维生素K
的再利用，影响凝血因子的活化，产生凝血作用。可口服,起效慢,主要用于防治血栓性疾病,需要长期服用.可至出血,孕妇禁用.
链激酶:结合纤溶酶原,激活纤溶酶,溶解形成的血栓.天然第一代溶栓药，需在血栓形成不超过6h
内用药疗效最佳。过量出血可用羧基苄胺对抗.有抗原性.
对血小板功能有抑制作用的药物：阿司匹林
噻氯匹啶
双嘧达莫（潘生丁）前列环素;预防作用,辅助抗栓治疗.
止血药:
维生素K:
K2
K1来自天然,吸收需胆汁;
K4
K3人工合成,需胆汁
作用机制
作为g—谷氨酰羧化酶的辅酶，参与肝合成有活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。
药理作用
用于维生素K缺乏引起的出血
治疗双香豆素类或水杨酸过量的出血
内脏绞痛的辅助治疗
不良反应
新生儿早产儿宜用K1而不宜用K3、K4，且剂量不宜过大。
K3、K4常引起恶心、呕吐等胃肠反应
K1静注过快可引起面部潮红、出汗、呼吸困难、血压下降甚至虚脱(肌注)
抗纤维蛋白溶解药－－氨甲环酸
抗贫血药:
缺铁性贫血---铁剂
巨幼红细胞性贫血----叶酸
再生障碍性贫血----维生素B12
血容扩充药:
右旋糖酐,提高血浆胶体渗透压，扩充血容量，维持血压；低/小分子dextran抑制PL和RBC聚集，blood粘滞性，对凝血因子Ⅱ有抑制作用，能防止血栓形成和改善微循环；还有渗透性利尿作用.
第二十五章
消化系统药理
抗酸药常用复方制剂，理想的药物作用迅速持久、不吸收、不产气、不引起腹泻或便秘，对粘膜及溃疡面有保护收敛作用。
胃酸分泌抑制药的分类：a、H2受体阻断药
：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁；b、M1受体阻断药
：哌仑西平；c、胃泌素受体阻断药
：丙谷胺；d、胃壁细胞H+泵抑制剂（H+-K+-ATP酶）：奥美拉唑（目前最强）。
胃粘膜保护药：
米索前列醇
硫糖铝
枸橼酸铋钾
作用机制
a、抑制胃酸、胃蛋白酶分泌；
b、可增加粘液和HCO3－分泌；
c、改善局部血液循环增强细胞屏障。
a、在酸性条件（pH<4）下聚合成不溶性带负电的胶体，形成一层保护膜覆盖溃疡面；
b、可促进粘液和HCO3－分泌；
c、可吸附、中和胃酸和胆汁酸，减少对胃粘膜的损伤。
a、与溃疡坏死组织中的蛋白结合，形成蛋白质－铋复合物，覆盖于溃疡表面；
b、可促进粘液和HCO3－分泌；
c、能与胃蛋白酶结合而降低其活性。
d、杀灭幽门螺杆菌作用
不良反应
腹泻
孕妇禁用
便秘、口干、偶有恶心、胃部不适、腹泻、皮疹、瘙痒及头晕
无明显副反应，服药期间可见舌、大便呈灰黑色，停药后消失。
抗幽门螺杆菌的治疗－－联合铋剂、质子泵抑制剂和抗生素的疗法。
助消化药：稀盐酸、胃蛋白酶、胰酶、干酵母、乳酶生。
常用止吐药分类:a、M胆碱受体阻断药：东莨菪碱；b、组胺H1受体阻断药：苯海拉明等；c、5-HT3受体阻断药：
昂丹司琼、格拉司琼、
多拉司琼、托烷司琼；d、多巴胺受体阻断药：氯丙嗪等。
胃肠促动药：甲氧氯普胺、多潘立酮(吗丁啉)。
第二十六章
呼吸系统药理
平喘药的分类：
支气管平滑肌松弛药
B肾上腺素受体激动药
沙丁胺醇、福莫特罗（首选药）
茶碱类
氨茶碱
M胆碱受体拮抗剂
异丙托溴铵
抗炎平喘药
糖皮质激素
倍氯米松
抗白三烯药
竞争性白三烯受体阻断药
扎鲁司特
5脂氧酶抑制药
齐留通
抗过敏平喘药
过敏介质阻释剂
色甘酸钠
H1受体阻断药
酮替芬
糖皮质激素：治疗哮喘最有效的一线药，局部强，全身副作用多。
作用机制
a、抑制多种参与哮喘发病的炎症细胞及免疫细胞；
b、抑制细胞因子与炎症介质的产生；
c、增强儿茶酚胺对AC的激活作用→间接使胞内cAMP/cGMP↑。
应用
重症哮喘或哮喘持续状态
副作用
常见为口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。
抗白三烯药物用于阿司匹林哮喘患者。
抗过敏平喘药:粉雾剂，起效慢。
机制
a、稳定肥大细胞膜→Ca2+内流↓→炎症介质释放↓；
b、抑制非特异性支气管痉挛。
作用
哮喘的预防，特别是过敏性哮喘。轻、重度哮喘的一线药。
副作用
因显效慢，应向病人交待，以防随意停药，诱发哮喘发作。
酮替酚：对儿童疗效好（12周以上）。口服给药。驾驶员、精密仪器操纵者甚用。
以下均为选择性b2受体激动药，口服有效，心血管不良反应少。其中沙丁胺醇、克仑特罗
口服维持4-6小时，吸入给药显效快、维持短；特布他林为唯一可供皮下注射者；福莫特罗和沙美特罗均为长效药物，吸入给药可维持12小时，较适于慢性哮喘，尤其是夜间发作者。急性哮喘的一线药。
茶碱类
机制
a、
抑制磷酸二酯酶，使cAMP的含量增加，引起气管舒张；
b、
抑制过敏性介质的释放、降低细胞内钙，减轻炎症反应；
c、
阻断腺苷受体，对腺苷或腺苷受体激动剂有明显的抑制作用；
d、
促进内源性肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，间接导致气道扩张。
作用
支气管哮喘；慢性阻塞性肺病；缓释制剂可用于夜间哮喘
副作用
安全范围较窄，不良反应较多。胃肠道反应：饭后服药可减轻。中枢兴奋：不安、失眠，易激动。急性中毒，儿童尤易发生。应充分稀释后缓慢推注。
异丙托溴胺：选择性阻断支气管平滑肌的M胆碱受体，吸入给药，用于支气管哮喘及喘息型慢性支气管炎
可待因：镇痛镇咳
喷托维林：兼外周性镇咳和局麻，不成瘾
机制
中枢抑制阿片受体
阻断M受体，局部麻醉
作用
其他镇咳药无效的激烈干咳及胸膜炎干咳胸痛
呼吸道感染引起的无痰干咳和阵咳
副作用
多痰者禁用，久用成瘾
青光眼和多痰者禁用
右美沙芬（右甲吗南）中枢镇咳，强度相当可待因，不镇痛；干咳，无成瘾性。
苯佐那酯（退咳露）作用于外周，通过局麻作用抑制肺牵张感受器和感觉神经末梢。
主要用于刺激性干咳、阵咳。
也用于支气管镜检查或支气管造影前预防咳嗽。具有较强的局部麻醉作用，服用时勿将药丸咬碎，否则口腔内可产生麻木感。多痰者禁用。
氯化铵
口服后刺激胃粘膜，引起轻度恶心，反射性兴奋迷走神经，使呼吸道腺体分泌增加，痰液变稀，易于咳出。
乙酰半胱氨酸
以巯基攻击引起二硫键断裂，粘蛋白分子裂解，痰粘度下降，易于咳出。适用于大量粘痰阻塞气道的病例。
溴己新
裂解痰中酸性粘多糖，并抑制其合成。兼有恶心性祛痰作用。第二十七章
组胺受体阻断药认真领会上面的表格。
胺促进胃酸分泌的作用可用于诊断真假性胃酸缺乏症。注射组胺后无胃酸分泌者为真性胃酸缺乏症，常见胃癌及恶性贫血。
组三联反应（triple
response）：皮下注射少量组胺因毛细血管扩张出现红斑，随后因毛细血管通透性增加形成丘疹，继而组胺刺激神经末梢引起的冲动通过轴索反应引起小动脉舒张出现广泛的红晕。
H1受体阻断药第一代与组胺竞争H1受体而拮抗组胺的作用，但不能阻断过敏介质的释放，对中枢抑制作用强，代表药苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）。第二代阻断H1受体，并能阻断过敏介质的释放无中枢抑制作用或较弱，代表药氯雷他定（开瑞坦）、阿司咪唑（息斯敏）。
H1受体阻断药
作用
a、H1受体阻断作用：对抗组胺引起的支气管、胃肠道和子宫平滑肌痉挛性收缩的作用；对抗组胺引起的血管扩张，毛细血管通透性增加，局限性水肿作用；对H2受体兴奋所致的胃酸分泌无影响。
b、中枢抑制作用：主要是以苯海拉明和异丙嗪为代表，拮抗觉醒作用产生镇静催眠作用。
C、抗胆碱作用表现为镇静、镇吐。
d、较弱的α受体阻断作用和局麻作用。
应用
1.
变态反应性疾病：防止荨麻疹、变应性鼻炎、可减轻症状
、昆虫咬伤所致瘙痒和水肿。
2.
2.
晕动病、呕吐。3.
镇静催眠。
副作用
多见镇静，嗜睡，乏力等中枢抑制现象，以苯海拉明和异丙嗪最为明显；口干、厌食、恶心、呕吐、便秘或腹泻；视物模糊、尿潴留；美克洛嗪可致动物畸胎、孕妇禁用；阿司咪唑、特非那定
过量可致严重心律失常。
H2受体阻断药
作用
阻断H2受体抑制胃酸分泌对，五肽胃泌素、胆碱受体激动剂及迷走神经兴奋所致胃酸分泌也有明显的抑制作用；用药数周后出现胃酸和胃蛋白酶下降；拮抗组胺的舒血管作用。
应用
胃和十二指肠溃疡、胃肠道出血、胃酸分泌过多症、反流性食道炎、胃肠吻合口溃疡、卓－艾综合症（胃泌素瘤）
副作用
胃肠道反应、
中枢神经系统反应：头痛、眩晕、幻觉等、
粒细胞缺乏和再障、
抗雄性激素作用、抑制肝药酶（西咪替丁）
肝药酶抑制剂：西咪替丁、异烟肼、红霉素、
肝药酶诱导剂：利福平、
第三十四章
抗菌药物概述
化学治疗（Chemotherapy）：用药物针对病原微生物、寄生虫以及肿瘤进行的治疗。
化疗指数（CI）：动物半数致死量和半数有效量之比。是毒性、疗效的重要指标，值越大，表明药物毒性小，疗效高，临床应用价值也较高。
抗菌药物：对细菌或其它病原体具有抑制或杀灭作用的化合物;包括天然（抗生素）、合成。
抗生素
(antibiotics)：来自真菌或细菌的具有干扰细菌生长繁殖过程中必需的某些重要的结构与生化过程的典型抗菌药物，而对感染细菌的真核细胞无明显的毒性作用。
抗菌活性
(antimicrobial
activity)：药物抑制或杀灭病原菌的能力。
最低抑菌浓度（MIC）：能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度。
最低杀菌浓度（MBC）：能够杀灭培养基内细菌的最低浓度。
杀菌药（bactericidal
drugs）既能抑制病原菌生长繁殖，且又有杀灭作用的药物。如青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类等。
抑菌药（bacteriostatic
drugs）仅能抑制细菌生长繁殖，而无杀灭作用的药物。需要机体免疫系统配合以清除细菌。如四环素、氯霉素、磺胺类、大环内酯类等。
抗生素后效应(postantibiotic
effect,
PAE)：指细菌短暂接触抗菌药物后，虽然抗菌药物的血清浓度降低至最低抑菌浓度（MIC）以下或已消失后，对细菌的抑菌作用依然持续一定时间。
后遗效应（after
reaction）停药后血浆药物浓度下降至阈浓度以下时残留的药理效应。
首次接触效应（first
expose
effect）：抗菌药物在首次接触细菌时有强大的抗菌作用，再度接触或连续与细菌接触，并不明显增加或再次出现这种明显的效应，需要相隔相当长时间（数小时）以后才会再起作用。
抗菌谱(antimicrobial
spectrum)药物抑制或杀灭病原微生物的范围。是临床选药的基础。
窄谱抗菌药：仅作用于单一菌种或局限于某一属细菌。如异烟肼仅对分枝杆菌属的结核杆菌有效。
广谱抗菌药：对多数细菌甚至其它病原体（原虫）也有作用。如四环素和氯霉素。
抗菌药物活性指标：抗菌剂、杀菌剂、MIC、MBC、PAE.
理想的抗菌药物应具备：a、对致病微生物有高度选择毒性，而对宿主无毒或毒性很低；b、细菌对其不易产生耐药性；c、具有优良的药动学特点，速效、强效、长效；d、性状稳定；e、方便低廉。
抗菌药物作用机制及其相关药物
抑制细胞壁的形成
青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素、抗菌肽
影响细胞膜的通透性
多粘菌素B、E、两性霉素Ｂ、制霉菌素、唑类
抑制蛋白质的合成
氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、红霉素、林可霉素、克林霉素
抑制核酸代谢
利福平、喹诺酮类
影响叶酸的代谢
磺胺类、甲氧苄啶（TMP）
万古霉素与N－乙酰胞壁酸五肽的最后二肽－D丙氨酰－D丙氨酸的尾部结合。
与核糖体50S亚基结合的有：氯霉素、林可霉素类、大环内酯类、大观霉素。
与核糖体30S亚基结合的有：氨基糖苷类、四环素类。
作用期
药物
一类繁殖期杀菌药
青霉素、头孢菌素、万古霉素、多粘菌素、利福平、氟喹诺酮类
二类静止期杀菌药
氨基苷类、杆菌肽、磷霉素、
多粘菌素、利福平、氟喹诺酮类
三类速效抑菌药
四环素、氯霉素、红霉素、林可霉素、克林霉素
四类慢效抑菌药
磺胺
耐药性的产生机制：
A、
产生灭活酶：B-内酰胺酶水解青霉素和头孢菌素类；钝化酶水解氨基糖苷类。
B、改变靶位结构：①细菌发生突变，改变靶蛋白的结构；如对链霉素耐药菌株30S亚基上靶蛋白P10蛋白质结构改变，对利福平耐药菌株RNA多聚酶β亚基发生改变。②新合成与抗生素亲和力低的靶蛋白；
MRSA:PBP2a；
③增加靶蛋白的数量。
C、降低外膜的通透性：①
阳性菌细胞壁水孔或阴性菌外膜孔蛋白的量减少或孔径减小，均减小经此通道进入的药物量。②
细菌形成菌膜（biofilm）使药物不易进入细菌菌体内。③加强主动流出系统：依赖于能量的主动转运机制，能够将进入细菌的药物泵至胞外。
D、改变代谢途径：对磺胺耐药菌，自行摄取外源性叶酸，或产生PABA增多；
E、
牵制机制(traping
mechanism
)：β-内酰胺酶与青霉素类、头孢菌素类等牢固结合，使其停留在胞浆外间隙，因而不能进入靶位。
F、
细菌缺少自溶酶。
第三十六章β-内酰胺类抗生素
青霉素的母核：6－APA即6-氨基青霉烷酸；头孢菌素的母核：7－ACA即7-氨基头孢烯酸。共同活性结构β-内酰胺环。
青霉素不口服，肌肉注射，只有脑膜炎时较易进入脑脊液，主要以原形从肾脏排泄；与丙磺舒合用延长作用时间，普鲁卡因青霉素、苄星青霉素（长效西林)是长效药物。由于哺乳动物和真菌无细胞壁，故对人毒性小，对真菌无效。
青霉素的抗菌机制：青霉素分子中的高活性B－内酰胺环的酰胺键选择性的与青霉素结合蛋白（PBPs）/转肽酶结合，将其乙酰化而失活，从而阻止细胞壁粘肽的形成，使得细胞壁缺损，菌体失去渗透保护屏障，导致细菌肿胀、变形，在自溶酶的作用下，细菌破裂溶解而死亡。
抗菌特点
a、青霉素对G+菌作用强
；b、对繁殖期细菌作用强；c、对敏感菌有杀灭作用，而对人和动物细胞无损伤。现配现用。
抗菌作用
a、对多数G+球菌：溶血性链球菌、草绿色链球菌、金葡菌、表葡菌、肺炎球菌；
b、G+杆菌：白喉杆菌、炭疽杆菌、革兰阳性厌氧杆菌如产气荚膜杆菌、破伤风梭菌、难辨梭菌、真杆菌、乳酸杆菌等；
c、G-球菌：脑膜炎奈瑟菌、不耐药的淋病奈瑟菌；
d、少数G-杆菌：如流感杆菌、百日咳杆菌；
e、螺旋体：如梅毒螺旋体、钩端螺旋体；
f、放线菌。
无效:真菌,原虫,立克次体,病毒
临床应用
a、G+球菌感染：蜂窝织炎,丹毒,猩红热,咽炎大叶性肺炎,脓胸,支气管肺心内膜炎(大量
ivgtt)；
b、G+杆菌感染：气性坏疽、破伤风、白喉病须与抗毒血清合用；
c、G-球菌感染：流脑,
淋病；
d、螺旋体感染：梅毒。
青霉素过敏性休克的抢救措施：a、停药；b、皮下或肌内注射0.1%
肾上腺素
0.5-1.0mg，症状未明显缓解者每隔约30分钟重复注射一次；c、建立静脉通道，给予糖皮质激素、H1-受体阻断剂等，以增强疗效，防止复发；d、其它：补充血容量、升压、给氧、使用呼吸机等。
防治措施：严格掌握适应症，避免局部用药；详细询问病史；用药前必须皮试；青霉素需现配现用；静脉给药时选用适宜溶媒；避免病人在饥饿状态时用药；注射青霉素后必须至少观察30分钟；必须备好急救药品和急救设备。
赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体感染时，用青霉素6～8h出现全身不适、寒战、咽痛、胁痛、心跳加快，12～24h消失。原因可能是螺旋体释放内毒素。
类别
代表药
特点
耐酸青霉素
青霉素V
耐酸，不耐酶，可口服；对耐药金葡菌无效；抗菌谱与青霉素同，主要用于轻症感染。
耐酶青霉素
甲氧西林、苯唑西林氟氯西林、双氯西林
耐酸、耐酶，可口服。对G+作用不如青霉素G，对Gˉ－菌作用较弱。用于耐青霉素的金葡菌感染；但对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）无效。
氨基青霉素
氨苄西林、阿莫西林
耐酸，不耐酶，可口服，抗菌谱广；对G+作用弱于青霉素G，对
Gˉ－菌
作用较强（伤、副伤、败），但是对铜绿假单胞菌无效。
抗铜绿假单胞菌青霉素
羧苄西林、替卡西林呋苄西林
不耐酸、不耐酶、不能口服，静脉给药，抗菌谱广；对G+作用类似青霉素G，对
Gˉ－菌作用强。主要用于绿脓杆菌的感染。
代
代表药
应用
一
头孢噻吩、头孢唑啉
头孢氨苄
敏感菌所致呼吸道和尿路、皮肤及软组织感染
二
头孢呋辛、头孢孟多
头孢克洛
用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路和其他组织器官感染等。
三
头孢噻肟、头孢曲松
头孢他定、头孢哌酮
用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎及尿路严重感，能有效控制严重的铜绿假单胞菌感染。头孢他定抗铜绿假单胞菌最强。
四
头孢匹罗、头孢吡肟
头孢利定、头孢克定
用于敏感的金黄色葡萄球菌、链球菌、铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌引起的肺炎、败血症、菌血症、腹膜炎和胆囊炎。
头孢菌素与青霉素类相比：1.理化性质,作用机制相同；2.对β-内酰胺酶稳定性高，少耐药；3.抗菌谱广，抗菌作用强；4.过敏少，与青霉素类部分交叉过敏。
各代头孢菌素的特点如下：
分类
对G+
对G-
耐酶
肾毒性
一代
＋＋＋＋
＋
＋
＋＋＋
二代
＋＋＋
＋＋厌氧+
＋＋
＋＋
三代
＋＋
＋＋＋铜绿++
＋＋＋
＋
四代
＋＋＋＋
＋＋＋＋
＋＋＋＋
－
种类
代表药
特点
应用
碳青霉烯类
亚胺培南
抗菌谱最广,作用强,耐酶，易被脱氢肽酶水解。常与脱氢肽酶抑制剂西司他丁合用，即泰能。
G+、G-
各种严重感染
头霉素类
头孢西丁
广谱，酶稳定，对G-作用强，对厌氧菌高效；抗菌谱与抗菌活性与二代头孢相似。
盆腔、腹腔及妇科的混合感染
氧头孢烯类
拉氧头孢
广谱，
G-杆菌、G＋球菌、厌氧菌作用强
呼吸、泌尿道感染、胸膜炎、腹膜炎、胆道感染
单环β-内酰胺类
氨曲南
耐酶，对G-需氧菌强大，对绿脓杆菌活性强于三代头孢。
β-内酰胺酶抑制剂及复方制剂：
1.克拉维酸（棒酸）广谱抑酶，复方制剂：奥格门汀（氨菌灵）：克拉维酸+阿莫西林；替门汀：克拉维酸+替卡西林。
2.舒巴坦（青霉烷砜）为半合成β-内酰胺酶抑制剂：优立新：舒巴坦+氨苄西林，可供im/ivgtt。舒巴哌酮：舒巴坦+头孢哌酮，可供ivgtt
。
3.他唑巴坦(三唑巴坦)抑酶强于1,2：他巴星(tazocin):他唑巴坦+哌拉西林（抗绿脓杆菌广谱）。
第三十七章
大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素
能产生耳毒性的有：大剂量的红霉素、万古霉素、氨基糖苷类、高效利尿药、
能产生假膜性肠炎的有：红霉素（偶尔）、克林霉素、四环素、
对厌氧菌有效的：二代头孢、林可霉素类、
对需氧菌有效的：红霉素、氨基糖苷类、氨曲南、
对铜绿假单孢菌有效的是：三代头孢、四代头孢、抗铜绿假单胞菌青霉素、氨基糖苷类、氨曲南、多粘菌素、
只对G+有效的是万古霉素、
只对G－有效的是多粘菌素、氨曲南（需氧）、
胆汁中浓度高：大环内酯、四环素、
红霉素：可透过胎盘但不易透过血脑屏障，胆汁中浓度最高。需氧G+的速效抑菌剂。口服
抗菌谱（与青霉素比较）
相似
a、
G+球菌：金葡菌、、链球菌肺炎双球菌等；
b、
G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等；
c、
G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等；
d、
螺旋体：梅毒螺旋体、钩状螺旋体。
略广
某些G-杆菌（少数）：百日咳杆菌、弯曲杆菌等；军团菌首选；支原体、衣原体。
抗菌机制
与核糖体的50S亚基可逆结合；抑制新合成的氨酰基－tRNA分子从核糖体受体部位（A位）移至肽酰基结合部位（P位），而抑制细菌蛋白合成。
耐药特点
（1）细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复；
（2）本类药物存在不完全交叉耐药性：
①对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内
酯类仍敏感；②对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感；③对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药；
临床应用
1.耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者；
2.军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者——首选；
3.
也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线菌病、梅毒等的治疗。
不良反应
1.
直接刺激反应：口服——胃肠道反应是主要不良反应；
静滴——血栓性静脉炎；
2.
肝损害：无味红霉素。转氨酶升高、白细胞升高、发热、黄疸等，停药数日可恢复正常；
3.
耳毒性：大剂量
4.
心脏毒性：静注过快
5.
伪膜性肠炎：口服红霉素偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎
。
第二代大环内酯：罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素。特点：（与第
一代
大
环
内
酯
类相比）
1.对胃酸稳定，生物利用度提高；2.血药浓度及组织浓度高；3.半衰期延长；4.抗菌谱更广，抗菌活性增强；5.有良好的抗生素后效应和免疫调节功能；6.主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染；7.不良反应较少。
林可霉素和
克林霉素
万古霉素，静脉滴注
抗菌谱
较窄，作用强：G+球菌、厌氧菌；敏感：G+杆菌；无效：G-杆菌、肠球菌。
只对+菌作用强大，G-菌无效
抗菌机制
与氯霉素相同，与红霉素相同结合位点故不能与红霉素合用。
与N乙酰胞壁酸五肽的最后二肽－D丙氨酰－D丙氨酸的尾部结合。抑制细菌细胞壁的合成。
主要应用
特点是骨组织浓度高；金葡菌性急、慢性骨髓炎的首选药。
耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA）和G+菌所致严重感染
不良反应
胃肠道反应。
耳毒性：耳鸣、听力减退、耳聋等；
肾毒性：蛋白尿、管型尿等；
禁与有耳毒性的药物如：氨基苷类及高效利尿药合用。
第三十八章
氨基糖苷类与多粘菌素类抗生素
概述
氨基糖苷类可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障，甚至脑膜炎时也不易通过，与青霉素区别；口服难吸收，但可用于肠道感染和肠道消毒；耳淋巴液和肾皮质中浓度高；原形肾小球滤过排泄；需氧静止期G-的速效杀菌剂。
抗菌谱
a、
G-杆菌：大肠菌等，尤铜绿假单胞菌作用强。
b、
G-球菌：淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌较差。
c、
G+菌：多数金葡菌，包括产酶菌，有效，极易耐药。
d、
结核杆菌：链霉素、庆大霉素敏感。
e、
厌氧菌无效（缺乏氧依赖性转运系统
）。
f、
杀菌速率与时程——呈浓度依赖性，有PAE。与b-内酰胺类合用——协同。
抗菌机制
抑制蛋白质合成的全过程（起始、延伸、终止）
1.
起始阶段：抑制30S亚基始动复合物和70S亚基始动复合物的形成；
2.
延伸阶段：与30S亚基的P10蛋白结合，致A位歪曲，mRNA错译，阻止移位；
3.
终止阶段：阻止终止密码子与A位结合；阻止70S亚基的解离。
临床应用
敏感需氧G－杆菌引起全身感染。脑膜炎、呼吸、泌尿道等感染。与广谱青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类合用。PAE：铜绿假单胞菌、克雷伯氏菌、大肠菌
耐药机制
产生钝化酶如乙酰化酶、腺苷酰化酶、磷酸化酶与氨基糖苷类结构中的氨基、羟基结合失活。但阿米卡星由于有侧链的保护而耐钝化酶。还有膜通透性改变和抗生素的靶位改变。
不良反应及防治
a、耳毒性：(1)前庭功能损害表现眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤，平衡障碍。及时停药可恢复。(2)耳蜗神经损害表现为听力减退或耳聋，停药不可恢复。由于感官毛细胞受损。
b、肾毒性：
产生原因：(1)药物于肾皮质部分布，蓄积过多。(2)主要经肾排泄，肾药物浓度高。
C、神经肌肉接头阻滞：药物能与神经-肌肉接头处突触前膜上钙结合部位结合，而阻碍运动神经释放Ach，而致神经-肌肉传导阻滞。严重者肌肉麻痹，呼吸暂停。
防治：(1)静滴速度不宜过快；(2)补钙(竞争)
；(3)新斯的明对抗。
d、过敏反应：用前皮试，静注钙剂，肌肉注射肾上腺素或静脉注射葡萄糖酸钙进行抢救。
链霉素:口服吸收极少，im。临床应用：结核菌一线药。鼠疫、土拉菌病（兔热病）：首选，合用四环素。细菌感染性心内膜炎：合用青霉素G。极易产生耐药性。
庆大霉素:
最常用的氨基糖苷类抗生素。im吸收完全。抗菌作用：G-杆菌感染——首选；绿脓杆菌作用强，与羧苄西林合用；对金葡菌有效，结核杆菌疗效差或无效.与青霉素合用时不宜同时混合后一起用。
卡那霉素对结核杆菌有效，二线药。对氯脓杆菌无效。
阿米卡星抗菌谱最广的氨基糖苷类，对结核、绿脓杆菌均有效；氨基糖苷类耐药菌株的感染——首选。
奈替米星肾毒性最小，新霉素肾毒性最大，大观霉素仅用于一线药物如青霉素、四环素耐药的淋病。
多粘菌素B：改变膜的通透性，只对G-有效，尤其是氯脓杆菌有效。但是肾毒性大。
第三十九章
四环素类及氯霉素类抗生素
概述
四环素可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障，脑脊液中少（多西环素多），口服吸收但不完全，可与金属离子螯合，故不宜饭后服用。沉积于骨、牙釉质中，胆汁中含量高。广谱，但阴>阳。
抗菌谱
二菌四体一虫灵；基本无效伤绿结。（虫：阿米巴病）
a、G+
菌：链球菌、肺炎球菌、部分葡萄球菌、炭疽、破伤风、产气杆菌；
B、
G-
菌：脑膜炎球菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、流感杆菌、布氏杆菌；
C、四
体：支、衣、立克次体、螺旋体；
D、
某些原虫：阿米巴；
E、无效：铜绿假单孢菌、伤寒、结核、真菌、病毒；
抗菌活性：米诺>
多西环素>
美他环素>
四
>
土。
抑菌机制
a、抑制蛋白质合成：与核糖体30S亚基结合，抑制始动复合物形成，阻止氨基酰-tRNA进入A位。
b、细胞膜通透性增加：低浓度→抑菌，高浓度→杀菌。
耐药机制
1.与抑制因子结合→抑制因子失活→由质粒或转座子编码的排出因子在细菌细胞膜表达增加→促进药物排出细胞外；
2.
核糖体保护因子与四环素类结合，阻碍tetracyclines与核糖体结合
；
3.细菌产生灭活酶。
临床应用
a、四体感染（首选-多西）
b、细菌性感染，次选
c、阿米巴痢疾，土霉素疗效最好，但对肠外阿米巴病无效（抑共生菌）。
不良反应
a、胃肠道反应
b、二重感染：真菌病：念珠菌所致鹅口疮、呼吸道炎、肠炎、阴道炎、尿路感染等，防治停药，制霉菌素、二性霉素；假膜性肠炎（难辨梭菌）：脱水、肠壁坏死、休克、可致死，防治停药万古、替考拉宁、甲硝唑。
c、四环素能与新形成的骨牙中的钙结合，致牙釉质发育不全，棕色色素永久性沉着，禁用：妊娠４月以上的妇女和8岁以内的儿童。
d、肝、肾毒性、过敏反应、维生素缺乏。
半合成四环素包括多西环素-首选、米诺环素、美他环素。特点：
1.
抗菌作用强
，且对天然类耐药者仍敏感
2.
应用：敏感菌及四体所致尿路、胃肠道、胆道、呼吸道感染，五官科感染。米诺穿透性好，特别适于痤疮、酒渣鼻。
3.
口服基本不受食物及金属离子影响
4.
t?长，多西、米诺16-18
h
5.
不良反应基本同四环素，但米诺环素可引起可逆性前庭反应（恶心、头晕、平衡失调），与剂量大小有关（300~400mg
/d时易发生）
概述
氯霉素易通过血脑屏障，脑脊液浓度高，口服完全，广谱，阴>阳。
抗菌谱
a、G+菌：不及青霉素、头孢菌素；
b、G-
菌：大多肠杆菌科高度敏感，伤寒、副伤寒
—
首选；其他G-菌：百日咳、肺炎、变形、布氏、c、痢疾杆菌等，脑膜炎球菌，淋球菌均敏感
—
不首选
；
d、四
体：立克次体、衣原体作用强；支原体、螺旋体有效。
抗菌机制
同
临床应用
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