普外科临床技术操作要求规范 本文简介：
普通外科临床技术操作规范消化神经中心第一篇心血管系统疾病第一章深静脉穿刺插管术第一节锁骨下静脉穿刺插管术一、经锁骨上穿刺术1.采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头偏向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形。以标记笔画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.5c
普外科临床技术操作要求规范 本文内容：
普通外科临床技术操作规范
消化神经中心第一篇
心血管系统疾病第一章
深静脉穿刺插管术
第一节
锁骨下静脉穿刺插管术
一、经锁骨上穿刺术
1.
采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头偏向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形。以标记笔画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。
2.
常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。
3.
于事先标记的进针点，以注射器抽吸0.5～1.0%利多卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30°～40°，边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。一般进针2.5～4.0cm即达锁骨下静脉。进入血管确认为静脉血后改用18G穿刺针穿刺，进针方法和刚才一样，再次进入静脉后，在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置；经穿刺针插入导引丝，体外保留约40.0cm，退出穿刺针；将导管顺着导引丝置入血管中，捻转前进至适当深度?(一般导管插入深度为12.0～15.0cm)，再退出导引钢丝；用装有肝素钠生理盐水的注射器抽吸回血后，向管内注入2.0～3.0ml?肝素钠生理盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3M敷贴?固定；连接输液器。
二、经锁骨下穿刺术
1.
体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。
2.
取锁骨中点内侧1.0～2.0cm处(或锁骨中点与内1/3之间)的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。
3.
局部以0.5～1.0%利多卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向（喉结与胸骨上切迹连线的中点），与胸骨纵轴约呈45°角，与胸壁平面呈15°角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。
4.
一般成人进针3.0～5.0cm即见有回血，按经锁骨上穿刺插管法置管及固定。
第二节
颈内静脉穿刺插管术
1.
平卧，头低20°～30°角或取肩枕过伸位，头偏向对侧(一般多取右侧穿刺)。
2.
找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3.0cm水平线与正中线旁开3.0cm的交叉点为穿刺点。
3.
常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，0.5～1.0%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30°角向下后及稍向外指向胸锁关节下后方。置管方法同经锁骨上穿刺插管法。
第三节
股静脉穿刺插管术
1.
备皮、消毒、铺无菌洞巾。
2.
通过搏动或多普勒仪或髂前上棘与耻骨联合连线中点确定股动脉位置。
3.
对于清醒病人，用0.5～1.0%利多卡因做局部皮肤浸润麻醉。
4.穿刺针连接5.0ml或10.0ml注射器，在腹股沟韧带下2横指处的股动脉内侧、与皮肤或冠状面夹角45
°(或90°)进行穿刺，直至穿刺针不能再前进为止。
5.
穿刺针边退边回抽直到注射器抽到血液。
6.
降低穿刺针针尾与冠状面平行并保持固定，放置导丝并将导管送入（针外套管装置）或除去注射器插入导管（针内导管装置）。
7.
导管最好缝扎固定。
【注意事项】
1.
严格按照操作规程，在导管置入的整个过程中，导丝的尾端必须超出导管的尾部并固定于病人体外防止导丝滑入导管进入血液循环。
2.
严格无菌操作，防止感染。导管进皮点要每1～2d用碘伏消毒2次，并更换敷料，用胶布密封。
3.
连接输液管时应防止发生气栓。
4.
妥善固定静脉导管，防止脱落。
5.
保持管腔通畅，定期以1000U/ml肝素生理盐水冲洗。
6.
每日更换输液导管。
7.
不用中心静脉管行输血、抽血及其他用途。
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第二章?
腹外疝
第一节
传统腹股沟疝修补手术
一．巴西尼（Bassini）手术
（一）【适应证】
有症状的腹股沟疝病人。
（二）【禁忌证】
1.
全身主要系统有严重病变无法耐受麻醉和手术者。
2.
伴随有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。
3.
手术部位有皮肤病或感染者。
（三）【操作方法及程序】
1.
可选用局部麻醉或硬膜外麻醉。
2.
常规准备皮肤。以碘伏液消毒手术区及阴部后，铺无菌巾消。
3.
常选用斜切口，自腹股沟韧带中点上方2.0cm处，与腹股沟韧带平行至耻骨结节，长6.0～8.0cm。切开皮肤和皮下组织，腹壁浅静脉和旋髂浅静脉切断后要以细线结扎。显露出银白色的腹外斜肌腱膜和腹股沟管浅环。
4.
切开腹外斜肌腱膜和外环。注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹内斜肌、腹横肌腱弓。
5.
游离和提起精索。将提睾肌、精索及其血管与疝囊轻轻地分离，要避免损伤输精管和血管。寻找和暴露疝囊，分离疝囊与精索应从邻近内环处开始。一旦疝囊从精索结构中游离，做高位游离到可见腹膜外脂肪，把疝囊经腹股沟管内环送回腹腔内。疝囊较大者可以横断，近端疝囊把内容物回纳后在近疝囊颈处切断、结扎或缝扎后也送回腹腔。远端疝囊可以旷置，也可以全部打开，内面翻转出来包绕精索后缝合。若内环处缺损较大可做间断或“8”字缝合腹横筋膜，使内环缩小至仅能通过一小指尖。
6.
将精索牵开，自切口的内下方开始，用不吸收缝线将腹横肌腱弓或联合肌腱与腹股沟韧带或髂耻束依次缝合在一起，共4～5针。第1针应将耻骨结节后的腱膜也缝合在一起以免在此处留下一个三角形的空隙。缝合下缘时注意勿损伤股动、静脉。每针的进、出点不要选在同一平面上，以免撕裂相关的组织。最后的1针不宜过紧，以免内环处的精索受压。
7.
经典的Bassini修补方法简述如下：将精索向下牵拉，显露腹横筋膜。从腹股沟管内环处向耻骨方向切开腹横筋膜，形成一个由腹横筋膜、腹横肌和腹内斜肌构成的游离缘。用手指在腹横筋膜和腹膜外脂肪之间滑动游离出2～3cm的间隙使这两层分离。开始缝合的第1针应穿过包括腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌（三层结构），紧贴腹直肌的外缘，再穿过耻骨结节的骨膜和紧靠耻骨结节内侧面的腹直肌腱鞘。第2针向外侧1cm并缝合上述的所有组织结构。第3针缝合三层结构与腹股沟韧带的反折部。用6～8针缝合三层结构与腹股沟韧带，最后1针在精索穿出部位的下方1cm处。针在距三层结构的边缘2cm处进针出针各2次，形成半荷包样的缝合。
8.
精索复位，腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭，重建腹股沟管外环。间断缝合皮下组织和皮肤。
【注意事项】
1.
腹股沟区的耻骨肌孔过宽，有可能在做腹横肌腱弓与腹股沟韧带或髂耻束缝合有较大张力时应更换手术术式。
2.
手术中要仔细止血，手术后注意有否阴囊血肿并妥善处理。
3.
手术中应尽量减少在精索内广泛解剖，以免造成静脉丛以及静脉血流的损害而导致手术后睾丸并发症。
4.
手术中要注意尽量勿牵拉、结扎或缝扎髂腹下神经和髂腹股沟神经。位于精索内的生殖股神经也应妥善保护。
二．耻骨梳韧带修补手术（McVay手术）
（一）【适应证】
同“巴西尼”手术。
（二）【禁忌证】
同“巴西尼”手术。
（三）【操作方法及程序】
1.
切口和处理疝囊同巴西尼手术。
2.
提起精索，在腹股沟韧带内下方摸清股动脉，其内侧为股静脉。在腹股沟韧带上方1～2cm处与腹股沟韧带平行切开腹横筋膜。剪开腹股沟管内环。保护髂耻静脉，充分解剖游离Cooper韧带。将精索向上牵开，则Cooper韧带的深面可以显示清楚。
3.
在下方的解剖完成后，游离腹横肌弓状下缘与其下面的腹膜前组织，切除薄弱的腹横筋膜及腹内斜肌。
4.
然后，自耻骨结节将Cooper韧带和腹横肌弓状下缘用不可吸收缝线间断缝合，直至股静脉内侧缘。
5.
股管的闭合，通过在Cooper韧带和股鞘之间进行缝合完成。
6.
精索复位，腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭，重建腹股沟管外环。间断缝合皮下组织和皮肤。
【注意事项】
1.
可以做一个减张切口以缓解缝合张力。方法是：在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，从耻骨结节开始向上做一减张切口，长4～5cm。修补结束后减张切口处可间断缝合几针，且更宜在这个薄弱处放置Marlex补片并连续缝合固定补片到腱膜上。
2.
在做耻骨梳韧带处游离时，要注意分离并结扎所有连接到闭孔肌循环的血管，防止其在修补过程中被撕裂。
3.
在修补过程中要注意勿使股静脉受压。
4.
其他同巴西尼（Bassini）手术注意事项。
第二节
腹股沟疝无张力疝修补术
一、人工合成平片修补法
（一）【适应证】
腹股沟疝病人尤其年老病人、复发疝、有腹股沟疝家族史和腹壁触诊缺损区较大的，除具有禁忌证外均可施行此手术。
（二）【禁忌证】
1.
全身主要系统有严重病变无法耐受麻醉和手术后过程者。
2.
伴有较严重的引起腹压持续升高的病变如腹水、严重哮喘等。
3.
手术部位有皮肤病或感染者。
4.
未成年的儿童。
5.
未控制的全身性潜在感染，糖尿病未得到良好控制，化疗后和较大量激素使用期间免疫能力低下者。
（三）【操作方法及程序】
1.用碘伏液消毒手术野和阴部后，铺无菌巾。
2.
切口同巴西尼（Bassini）手术，可向下延长到耻骨结节上的皮肤。
3.
切开腹外斜肌腱膜和外环，注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹内斜肌、腹横肌腱弓。
4.
按巴西尼（Bassini）手术方法处理疝囊。
5.
取6～8cm宽、10～12?cm长成型聚丙烯补片置入腹外斜肌腱膜下，腹横肌腱弓和腹内斜肌浅面，将精索套入成型补片尾部的圆孔内。
6.
精索向上、向外拉开。以不吸收合成缝线或能够提供至少2周伤口强度的可吸收合成缝线从超过耻骨结节1～2cm的耻骨结节上腱膜组织与补片圆形的远端做第1针缝合后打结。以同一线做连续或间断缝合补片下缘到陷窝韧带、髂耻束或腹股沟韧带偏下处直到补片尾近精索孔处。补片上缘以间断或连续缝合固定于腹横肌腱弓与腹外斜肌腱膜反折处。
7.
缝合补片精索孔的远端裂口完成人工深环。把补片的尾部置入腹内斜肌浅面、腹外斜肌腱膜下。可把补片尾部固定1～2针在腹内斜肌上，也可不再固定。
8.
精索复位。以可吸收合成缝线连续缝合腹外斜肌腱膜。
9.
缝合皮下组织和皮肤。
【注意事项】
1.
手术操作过程要严格注意无菌，止血要彻底。腹外斜肌腱膜层要确切缝合，手术后不置引流片。
2.
补片可视缺损大小适当剪裁，补片缝合后不应出现皱褶。
3.
精索不要在补片预留的精索孔处受压和打褶。
4.
补片下缘与髂耻束或腹股沟韧带缝合时不要过深，以免伤及股血管。
5.
手术中应尽量减少在精索内广泛解剖，以免造成静脉丛以及静脉血流的损害而导致手术后睾丸并发症。
6.
手术中要注意尽量勿牵拉、结扎或缝扎髂腹下神经和髂腹股沟神经。位于精索内的生殖股神经也应妥善保护。
第三节
股疝修补术
一、经腹股沟上股疝修补术
（一）【适应证】
1.
诊断为股疝且无手术禁忌证的。
2.
股疝嵌顿。
（二）【禁忌证】
1.
全身情况很差、心肺功能不全和无法耐受麻醉的择期手术病人。
2.
腹股沟区有皮肤损害和局部感染的。如急症手术可改选腹股沟下经股部途径。
（三）【操作方法及程序】
1.
切口同巴西尼（Bassini）手术。
2.
切开腹外斜肌腱膜后向下和向上钝性游离，暴露腹股沟韧带和腹横肌腱弓。把精索（或子宫圆韧带）向上拉起后，切开腹横筋膜（注意其下的腹壁下动静脉）后即可见其下的包块。
3.
疝囊提起，谨慎游离周围组织；其外侧为股静脉尤应注意。可以同时在股部用手指轻轻往上推顶，使整个疝块由股管脱出。
4.
如肿物被股环嵌闭甚紧无法脱出时，可用手指推挤疝囊颈向下向外，显露陷窝韧带后，将陷窝韧带切开直至耻骨结节（操作时要谨慎，注意避免损伤异位闭孔动脉）。也可以呈“Ζ”状切开腹股沟韧带使疝环松解。
5.
切开疝囊注意疝内容物，无血运障碍则回纳内容物到腹膜腔内。疝环内完全游离起疝囊，并高位缝扎疝囊。
6.
先把已切开的陷窝韧带或腹股沟韧带缝合。以不可吸收缝线将腹横肌腱弓、耻骨韧带和髂耻束或腹股沟韧带缝合关闭股环。
7.
疝囊内容物如肠管已坏死，则切除后对端吻合。处理疝囊后是否再修补视局部感染情况而定。
8.
逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。
【注意事项】
1.
闭孔动脉在正常情况下起自髂内动脉，离股疝较远。但是异常时可起自腹壁深动脉，绕股环的内或外侧行至闭孔。因此，在处理切断陷窝韧带时要把韧带周围稍加解剖，有异常血管要先结扎。
2.
修补时要注意膀胱和股静脉。
二、经腹股沟下股疝修补术
（一）【适应证】
较小和较简单的股疝。
（二）【禁忌证】
1.
全身情况很差、心肺功能不全和无法耐受麻醉的择期手术病人。
2.
腹股沟区有皮肤损害和局部感染的。如急症手术可改选腹股沟下经股部途径。
（三）【操作方法及程序】
1.
以卵圆窝为中心，在腹股沟韧带下约3cm处做斜切口，或在股动脉搏动内侧从腹股沟韧带上1cm向下做纵切口，长6～7cm。
2.
切开皮肤、皮下组织，剪开筛状筋膜，分开脂肪组织，即可显露疝囊。
3.
将疝囊与股静脉、大隐静脉及周围组织分开，直至囊颈部。
4.
切开疝囊前壁至囊颈部，松解粘连后，将内容物还纳腹腔。清除囊颈外组织，在囊颈部做荷包缝合或贯穿缝合，收紧后环绕一周再结扎。剪去多余的囊壁。将结扎好的囊颈部推向股环以上。
5在股静脉内侧，将腹股沟韧带连同陷窝韧带和耻骨韧带一并缝合2～3针，闭合股管上口。
6.
再将卵圆窝的镰状缘与耻骨筋膜缝合，以封闭股管下口。
7.
分层缝合皮下组织与皮肤。
第四节
腹壁切口疝
一、腹壁切口疝缝合修补术
（一）【适应证】
较小的腹壁切口疝。
（二）【禁忌证】
1.
全身情况很差、心肺功能不全和无法耐受麻醉的择期手术病人。
2.
手术区有皮肤损害和局部感染。
（三）【操作方法及程序】
1.
在原切口外做一梭形切口。同时切除原切口的瘢痕。
2.
在进入疝囊前可把瘢痕皮肤及其下的脂肪先切除。
3.
谨慎切开疝囊。仔细分离与疝囊和疝环粘连的肠管和大网膜。可切除部分大网膜以利缝合。
4.
腹膜前做一定距离的创缘游离，使筋膜层缝合时减少张力。可切除部分疝环,暴露正常外观的腹壁各层。
5.
缝合腹膜后，对腹壁各层稍做游离以备缝合。
6.
以不可吸收缝线做连续全层缝合或各分层缝合。缝合时要确认腱膜层已被缝合在内。缝线张力不宜过大。进针点与创缘要有一定距离，有利缝线有足够力量把持住正常组织。
7.
缝合皮下组织消除死腔腔。视出血、组织捻挫和创口可能的污染决定是否置引流，缝合皮肤。
【注意事项】
1.
根据术前对肠粘连和不全肠梗阻的估计，确定是否予以胃减压和其他的肠道准备措施。
2.
切开皮肤时要十分谨慎，有时肠管与皮肤紧贴。
3.
手术中发现缝合有较大张力时应改用人工合成补片修补。
4.
手术后皮肤拆线应稍延迟。手术后要用腹带。
二、腹壁切口疝人工合成补片修补术
（一）【适应证】
1.
腹壁切口疝的缺损＞3cm，其缺损无法以自身组织缝合。
2.
虽然腹壁缺损不太大但缝合修补时有较大张力。
3.
因腹壁为多次手术瘢痕所累及，再缝合闭合缺损时其张力影响呼吸。
4.
同样可以适用于较大的成人脐疝和脐旁疝。
（二）【禁忌证】?
1.
全身情况差，因腹腔脏器外突引起腹内压降低导致全身紊乱，尤其心肺功能受累，无法耐受麻醉和手术。
2.
原切口存在感染或虽然感染已控制但未超过6个月。
3.
未控制的肺部感染和全身性潜在感染，糖尿病未得到良好控制，化疗后和较大激素使用期间免疫能力低下者。
4.
长期内脏脱出在腹壁外，疝内容物还纳后可骤然增加腹内压和限制膈肌运动
，有引起进行性呼吸功能不全危险者。
5.
切口疝合并内脏急症多半为腹膜炎需紧急手术时，不宜以人工合成补片修补已存在的切口疝。
（三）【操作方法及程序】
1.
用碘伏消毒手术野后铺无菌巾。
2.
沿原手术切口作梭形切口，切除手术瘢痕后进腹或以疝环的最大直径方向取切口进腹。要谨慎注意内脏和皮肤的粘连，防备误伤内脏。
3.
游离皮下组织和筋膜至疝囊。手术瘢痕、皮下组织和破碎筋膜一并切除。
4.
谨慎切开疝囊，分离大网膜、肠管与疝囊或疝环的粘连。腹腔内粘连肠管的分离、大网膜和肠管是否切除要视腹腔被疝出的内脏回纳后的容积和关闭腹膜缺损的程度。如要切除肠管必须要注意尽可能减少污染。
5.
在腹膜前（肌筋膜后）做钝性分离，各方向分离面要超过疝环3～5cm，做成一腹膜前间隙为置入人工合成补片用。分离时注意止血和勿损伤内脏。以可吸收合成缝线连续缝合关闭腹膜。
6.
测量已做成腹膜前间隙的面积，即：疝环的直径＋疝环外已游离的3～5cm的间隙。并以此面积的大小裁剪聚丙烯补片，一般取圆形。
7.
把已裁得的聚丙烯补片置入腹膜前间隙内。视容纳情况可再裁剪，不要使补片太小，也不要过大而使补片打褶。
8.
以不可吸收合成缝线间断缝合补片的外缘固定于前面的筋膜肌层上，以同样方法再缝一圈把补片固定于疝环上（筋膜下补片修补术
—Underlay?Repair）。
9.
或关闭腹膜后在肌筋膜上做一间隙，大小如前已叙述。补片置入后以相似方法做两圈间断缝合固定补片与其下的肌筋膜层和疝环（筋膜上补片修补术—Onlay?Repair）。
10.
正中切口的切口疝在游离疝囊和回纳疝内容物后，在近中线处较充分的把两侧腹直肌后鞘向各自的外侧游离5～7cm，并过疝环的上界3cm。把两侧腹直肌后鞘对合缝合后，裁剪相应大小的聚丙烯补片置入腹直肌后间隙内。以补片的一侧与相应侧的腹直肌外缘和穿过腹直肌到前鞘做数针褥式缝合，待两侧缝合结束后打结。补片被置于腹直肌后鞘前、腹直肌后，补片缝合固定通过左右腹直肌的外缘到前鞘，使补片与左右腹直肌连为一体。连续缝合腹直肌前鞘（RivesStoppa?Repair）。
11.
如果因粘连广泛无法闭合腹膜时，以聚四氟乙烯或用聚四氟乙烯和聚乙烯复合材料的补片替代腹膜缝合，必须是膨化聚四氟乙烯面对内脏。以不可吸收缝线间断把补片与腹膜缝合固定。
12.
缝合皮下组织时不要有无效腔。置闭式引流管后缝皮。
【注意事项】
1.
用人工合成补片修补腹壁切口疝，游离创面较大，有时要游离肠管粘连。手术仔细，止血可靠，注意无菌操作，尽量减少污染。要用有效的预防性抗生素，视术中情况决定持续应用时间。若有感染建议尽量不用合成补片而选用生物补片。
2.
手术后要注意病人对疝出内脏复位的耐受能力。尤其要注意呼吸功能、血气分析和呼吸道护理。
3.
引流管以负压持续吸引，视引流量决定拔管时间。停止引流后还需检查有否腹壁残余血肿或浆液肿，在无菌下穿刺抽液。手术后即需用腹带包扎，要持续3～6个月。
4.
视术中情况选用补片和决定如何置入补片。聚乙烯补片不能接触肠管，但耐受感染好。聚四氟乙烯抗粘连强但发生感染要取出补片。筋膜下置入补片后由于腹压和肌张力使补片两面受压，缚贴平整，又因肌层阻挡基底宽于疝环很大的补片，不易复发，但手术固定补片有一定难度。筋膜上置入补片的手术操作不难，固定补片进针不要过深防误伤内脏，但因补片开放于脂肪组织所以浆液肿发生率高，引流时间要稍长。无论在筋膜上或筋膜下置入补片，补片外缘要超过疝环外缘3～5cm。
5.
要定期检查切口，有感染迹象要及时采取措施。第二篇
内分泌系统
第一章
甲状腺疾病
第一节
甲状腺叶次全切除术
一、【适应证】
（一）甲状腺一侧叶次全切除：（1）甲状腺一侧叶腺瘤；（2）多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内；（3）局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；（4）微小癌局限于一侧腺叶内。
（二）甲状腺双侧腺叶次全切除：（1）甲状腺功能亢进症；（2）多发性甲状腺腺瘤；（3）单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；（4）巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；（5）结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；（6）微小癌。
二、【禁忌证】
1.
?年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；
2.
?年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者；
3.
?妊娠后期的甲状腺功能亢进者。
三、【操作方法及程序】
1.
仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。
2.
?切口于颈静脉切迹上方2.0cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。
3.
?游离皮瓣?：切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹（下皮瓣也可不予分离）。用无菌巾保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。
4.
?切断甲状腺前肌群，显露甲状腺?。?在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。
5.
?处理甲状腺上极：于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极，在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外支。继续钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、切断。
6.
处理甲状腺下极?：将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3～4支，并较偏内下方，予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经。
7.
?处理峡部：完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离到气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一侧叶基本大部分离。
8.
楔状切除甲状腺：从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。
9.
甲状腺双腺叶次全切除：如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。
10.
引流、缝合切口：将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点。见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶皮片或直径在3～5mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意不要将肌群缝合至颈阔肌和皮下。
【注意事项】
1.
对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。
2.
切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。
3.
较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，彻底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。
4.
注意保护喉返神经及喉上神经的外支。喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需结扎甲状腺下动脉，应在甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。
5.
注意保留甲状旁腺。切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。
6.
注意癌变可能。对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除术时，须注意检查腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原则进行处理。
7.
加强术后观察和护理。密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，应及时处理术后各种并发症。
8.
术后暂禁饮食，应用静脉内营养1～2d，适量使用抗生素药物。
9.
术后24h可拔除引流管或引流条。
10.
术后取头高30°斜坡位2～3d，以利呼吸。
11.
病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。
第二节
甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）
一、【适应证】
1.
孤立性甲状腺良性结节，包括甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿囊性变；
2.
?慢性淋巴细胞性甲状腺炎的较大结节，特别是产生压迫症状者。
二、【禁忌证】
1.
除上述适应证外其他的甲状腺疾病均不应采用此术式；
2.
高龄，合并心、肺、肾、脑等器官严重功能衰竭不能耐受麻醉和手术者。
三、【操作方法及程序】
1.
体位，切口同甲状腺叶次全切除术。
2.
游离皮瓣同甲状腺叶次全切除术。
3.
显露腺瘤或肿物，皮瓣分离和甲状腺前肌群的切断、分离均同甲状腺叶次全切除术。显露甲状腺后进行全面仔细检查，明确病变的部位，数目及性质。如腺瘤较小，向左右两侧充分拉开甲状腺前肌群即可，不一定常规切断肌群。
4.
切除腺瘤如为囊肿多系良性，可先缝扎或钳夹腺瘤表面甲状腺组织的血管，然后切开表面的甲状腺组织，直达腺瘤表面，仔细探查清楚腺瘤的大小和位置，用弯血管钳或手指沿腺瘤周围做钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状腺组织中剥出，将蒂部钳夹、切断后结扎，切除腺瘤。应注意肿物后方腺体组织中有无残余腺瘤组织或肿物囊壁，如有应切除干净，检查出血点
并充分止血。最后，用细丝线间断缝合甲状腺组织和甲状腺包膜，以消灭腺瘤切除后所留下的残腔。如为实质性腺瘤或结节，在切除过程中应将肿瘤或结节及其周围1.0cm的正常腺体组织一并切除，即将连同腺瘤或结节在内的部分甲状腺叶切除，间断缝合残余正常甲状腺组织和包膜，充分止血。
5.
引流、缝合于甲状腺窝置一胶皮片或细胶管引流，自切口侧角引出，然后逐层缝合切口。
【注意事项】
1.
术中应仔细止血，如腺瘤或结节较大，较深，在缝扎时应注意勿损伤深部的喉返神经。
2.
如果腺瘤或结节包膜不完整，质硬，周围明显粘连，应改行腺叶次全切除或全切除术，应将切除的标本即送冷冻切片病理检查，如证实为恶性，应改做根治手术，扩大切除范围。
3.
术后注意呼吸道通畅，24h后可拔除引流。
4.
其余事项同甲状腺叶次全切除术。
第三节
甲状腺叶全切除术
一、【适应证】
1.
甲状腺乳头状癌病灶局限于一侧叶，无淋巴结转移和远处转移时，可行一侧腺叶全切除；
2.
甲状腺乳头状微小癌；
3.
甲状腺腺瘤；
4.
多结节性甲状腺占据甲状腺一侧叶全叶者。
二、【禁忌证】
???合并心、肺、肾、脑等器官严重衰竭而不能耐受手术者。
三、【操作方法及程序】
1.
体位、切口、显露与甲状腺叶次全切除术相同。
2.
?显露甲状腺后，游离、切断锥状叶上端，分离切断甲状腺悬韧带，游离切断、结扎甲状腺上动、静脉，继而结扎切断甲状腺中、下静脉。处理甲状腺下动脉，在靠近起点将其结扎、切断，或采用囊内结扎法处理甲状腺下动脉。
3.
切断甲状腺峡部，于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部，并将其切断。
4.
切除甲状腺侧叶可由上极向下或由下极向上，也可由峡部切断处起始分离甲状腺背面。沿甲状腺真包膜内侧钝性分离，注意结扎包膜上小血管，将全叶甲状腺从真包膜囊内完整切除，术中应仔细辨认喉返神经和甲状旁腺，注意保护，勿使损伤。
5.
彻底止血后，放置引流，逐层缝合，关闭切口。
【注意事项】
1.
同“甲状腺叶次全切除术”。
2.
如发现误切的甲状旁腺，应即移植在胸锁乳突肌或前臂肌肉内。
3.
分离下极甲状腺下动脉时应注意喉返神经走向，勿损伤喉返神经。
4.
腺体切除后不应再缝扎残余包膜，以免压迫喉返神经引起损伤。
第四节
全甲状腺切除术
一、【适应证】
1.
分化型甲状腺癌(包括乳头状癌、滤泡状癌和乳头状滤泡状混合性癌)；
2.
甲状腺双腺叶多灶性癌；
3.
髓样癌；
4.
滤泡状癌发生远处转移，全切除有利于术后应用131I放射治疗；
5.
早期可切除的、肿物较小的未分化癌；
6.
?甲状腺恶性淋巴瘤，局限于腺体内者。
二、【禁忌证】
1.
晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺并向外侵犯邻近气管、食管、血管、神经而无法切除者；
2.
全身情况极差或患有其他重要系统或器官严重疾患，难以承受较大手术者；
3.
中、晚期未分化癌，有淋巴结转移者。
三、【操作方法及程序】
1.
体位、切口和暴露：与甲状腺叶次全切除术相同。
2.
?显露和切除甲状腺侧叶方法同甲状腺叶全切除，同时行双腺叶全切除，峡部及锥状叶应同时切除。
3.
甲状腺床彻底止血，如术中发现肿瘤与颈前肌群粘连或有侵犯，应同时切除颈前肌群。
4.
?应常规探查双侧胸锁乳突肌内外缘及后方有无肿大淋巴结。如有应切除送冷冻切片检查，发现阳性应同时行患侧颈淋巴结清扫术。
5.
放管引流，缝合颈阔肌，关闭切口：同“甲状腺叶全切除术”。
【注意事项】
1.
同“甲状腺叶全切除术”。
2.
术后应终身服用甲状腺素，剂量可根据定期的甲状腺功能测定而调整。
第五节
近全甲状腺切除术
一、【适应证】
1.
分化型甲状腺癌(包括乳头状癌、滤泡状癌，乳头状滤泡状混合性癌)；
2.
甲状腺双侧叶多灶性甲状腺癌；
3.
?髓样癌。
二、【禁忌证】
1.
晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺，并向外侵犯累及气管、食管、神经，病灶无法完整切除者；
2.
全身情况极差或患有其他系统和器官严重疾患，不能耐受手术者；
3.
未分化癌；
4.
滤泡状癌、髓样癌并远处转移者；
5.
甲状腺恶性淋巴瘤者。
三、【操作方法及程序】
1.
体位、切口、暴露与全甲状腺切除术相同。
2.
显露和切除甲状腺方法同全甲状腺切除，在沿甲状腺后方真包膜内（囊内）切除甲状腺叶时，保留喉角部位喉返神经入喉处的少许甲状腺组织。
3.
峡部和锥状叶应同时切除。
4.
如甲状腺癌与颈前肌群粘连或浸润颈前肌群，应切除颈前肌群。
5.
如为甲状腺癌病例，应常规探查双侧胸锁乳突肌内、外缘及后方淋巴结有无肿大，如有应切除送冷冻切片检查，证实为转移癌后，应行颈淋巴结清扫术。
6.
置放引流，缝合切口同甲状腺叶全切除术。
【注意事项】
同“全甲状腺切除术”。
第六节、
根治性颈淋巴结清扫术
完整切除颈前后三角区、颌下区及颏下区内所有脂肪淋巴组织，以及胸锁乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神经、颈内静脉，腮腺下极和颌下腺。
一、【适应证】
1.
分化型甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者；
2.
髓样癌合并颈部淋巴结转移者。
二、【禁忌证】
1.
晚期甲状腺癌和颈部同侧淋巴结转移广泛侵犯颈部组织，与血管、气管、食管等组织粘连融合成团固定而无法切除者；
2.
全身情况极差或患有其他器官严重疾患，难以耐受较大手术者；
3.
未分化癌并颈部淋巴结转移者；
4.
颈部淋巴结炎和淋巴结核者。
三、【操作方法及程序】
1.
平卧位，肩部垫高，头向后仰并偏向对侧，床头向上倾斜15°～20
°。
2.
切口：?切口方式有几种，可用“7”字形、“L”形或双叉形切口。
3.
皮瓣分离：皮瓣分离范围一般向上超过下颌骨下缘约2.0cm，向下至锁骨，向内超过颈中线至对侧二腹肌的前腹，向后达斜方肌前缘。将皮瓣分别向上、下、左、右翻转，缝合固定在相应部位组织上。
4.
?解剖颈动脉鞘，切断、结扎颈内静脉，沿胸锁乳突肌前缘下方切开深筋膜，切开颈动脉鞘，游离颈内静脉，切断并结扎，近心端贯穿缝扎一次，注意避免损伤位于后方的迷走神经、外侧的膈神经及外下方胸导管（右侧为淋巴导管）。
5.
清除淋巴结：将已分离切断的胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉连同颈动脉鞘的前壁及其外侧壁向上翻转，自下向上、自内向外的整块分离，清除颈前和肩后三角区内的淋巴结和脂肪组织。颈横动脉（起自锁骨下动脉）及肩胛上动脉的各分支可分别结扎切断。清扫直至下颌骨下缘时向前过颈中线，向后至斜方肌前缘，将肩胛舌骨肌于舌骨的附着处切断，在下颌舌骨肌浅面自上向下清除颏下区淋巴结和脂肪组织。
6.
颌下三角区处理：?在下颌骨中点下方1.0cm处，分离、结扎、切断面动脉及面静脉，注意保护面神经和下颌深支，从舌骨附着处切断二腹肌和茎突舌骨肌，注意保护舌下神经。向下牵引颌下腺，在颌下腺前侧显露颌下腺导管，切断，结扎。先从口腔底，舌骨后肌的浅面向下剥离淋巴脂肪组织、颌下腺及被切断的二腹肌后腹和茎突舌骨肌。然后再转向后侧，向后剥离至腮腺，沿下颌角切除腮腺下极，在腮腺内切断颈外静脉及面后静脉的分支，间断缝合腮腺残端。
7.
解剖颈外侧区，将胸锁乳突肌和二腹肌在乳突的附着处切断，在胸锁乳突肌前缘显露和切断上方的副神经，注意保护迷走神经的近端。切断茎突舌骨肌在茎突的附着处，连同已切断的胸锁乳突肌和二腹肌一并向后牵开，从后面分离颈内静脉，高处结扎切断颈内静脉。在二腹肌后腹的上缘结扎、切断面动脉，连同包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、颌下腺、腮腺下极在内的大块淋巴结和脂肪组织一并切除。
8.
关闭切口冲洗伤口，仔细止血，置放引流，缝合切口。
【注意事项】
1.
术中应避免损伤颈总、颈内、颈外动脉和迷走神经、膈神经。
2.
如与甲状腺叶全切除同时进行，可先行甲状腺叶全切除术后再行颈部淋巴结清扫术。
3.
?切口内如无积液或引流液极少的，可在术后24～48h内拔除引流管，引流管部位如再发生积液，多为淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈。
4.
预防性?应用抗生素，防治感染。
第七节
改良式颈淋巴结清扫术
对颈部淋巴结根治性清扫术的改进，旨在保留更多的组织和功能，如胸锁乳突肌、二腹肌、颈内静脉、腮腺、颌下腺、副神经等。
一、【适应证和禁忌证】?
同“根治性颈淋巴结清扫术”。
二、【操作方法及程序】
1.
体位同“根治性颈淋巴结清扫术”。
2.
切口一般采用“7”或“L”形切口。
3.
皮瓣分离方法同“根治性颈淋巴结清扫术”。
4.
清除淋巴结：分离切断胸锁乳突肌，向上、向下牵开肌肉，以暴露术野，在切除甲状腺叶后，将甲状腺床外侧缘深筋膜切开，暴露颈动脉鞘，打开颈动脉鞘，分离颈内静脉，沿颈内静脉向上切开深筋膜直至颌下，向下达锁骨上。将颈内静脉向内侧牵开，将其外侧颈动脉鞘壁分离，向外翻转，上方将颈上区的淋巴结和脂肪组织向下向外剖离，必要时将颌下淋巴结一并剥离，并沿斜方肌前缘切开深筋膜，将椎前筋膜前整块的淋巴结和脂肪组织从上向下清除，注意保护副神经、膈神经和颈横动脉、静脉，下方清除直达锁骨上窝区。
5.
注意将颈内静脉内侧、胸骨上方的淋巴结和脂肪组织一并清除。
6.
切断的胸锁乳突肌可重新缝合，也可视情况切除与胸骨附着的肌束，而保留与锁骨附着的肌束。
7.
仔细止血后放置引流物。
8.
缝合伤口，一般仅缝合颈阔肌和皮肤即可。
【注意事项】
同“根治性颈淋巴结清扫术”。
第八节
颈部淋巴结切除活检术
一、【适应证】
1.
性质不明的淋巴结肿大，经抗感染和抗结核治疗效果不明显，或可疑的淋巴结转移癌，需做病理组织学检查以明确诊断者
。
2.
孤立的淋巴结结核，病情稳定，无其他活动性结核病灶，长期抗结核治疗无效，与周围无粘连，无急性感染与破溃者。
二、【禁忌证】
颈部淋巴结肿大并伴感染、脓肿形成，或破溃者。
三、【操作方法及程序】
以前斜方肌旁淋巴结切除术为例。
1.
体位：仰卧位，上半身稍高，背部垫枕，颈部过伸，头上仰并转向健侧。
2.
切口：根据病变部位选择，原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩。前斜方肌旁淋巴结切除时采用锁骨上切口，在锁骨上一横指，以胸锁乳突肌外缘为中点，做一长3.0～4.0cm的横切口。
3.
切除淋巴结：切开皮下、皮下组织和颈阔肌，向中线拉开（或部分切断）胸锁乳突肌，辨认肩胛舌骨肌，可牵开或切断以暴露肿大的淋巴结。于锁骨上区内将颈横动、静脉分支结扎，钝性分离位于斜方肌及臂丛神经前面的淋巴结，结扎、切断出入淋巴结的小血管后，将淋巴结切除。如淋巴结已融合成团，或与周围及外缘组织粘连紧时，可切除融合淋巴结中一个或部分淋巴结，以做病理检查。
4.
创面仔细止血，并注意有无淋巴漏，如有淋巴液溢出，应注意结扎淋巴管。
5.
?必要时切口内放置引流片。
6.
如切断肌肉，应对端缝合肌肉断端。
7.
缝合切口。
【注意事项】
1.
颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织，术中应做细致的钝性分离，以免损伤。
2.
锁骨上淋巴结切除时，应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静脉；还要避免损伤胸导管或右淋巴导管，以免形成乳糜瘘。
3.
淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成团，周围多有粘连，若与重要组织粘连，分离困难时，可将粘连部包膜保留，尽量切除腺体。对有窦道形成者，则应梭形切开皮肤，然后将淋巴结及其窦道全部切除。不能切除者，应尽量刮净病灶，开放伤口，换药处理。
4.
淋巴结结核切除术后，应继续用抗结核药物治疗。
5.
病理检查确诊后，应根据病情及时做进一步治疗（如根治性手术等）。
第九节
甲状腺舌管囊肿（瘘）切除术
一、【适应证】
1.
甲状腺舌管囊肿。
2.
甲状腺舌管瘘管，但应控制感染，炎症消退后方可手术。
二、【禁忌证】
1.
急性感染期，应先予以抗感染治疗，疗效不佳形成脓肿，则应先切开引流，待急性炎症消退后再择期手术。
2.
合并有心、肺、肾等器官严重疾患而难以耐受手术者。
三、【操作方法及程序】
1.
体位：仰卧位，上半身抬高20°，肩下垫枕使颈部过伸，以充分显露。
2.
切口：?切口以舌骨下方中部为中点，顺皮肤皱襞做一弧形切口；或以囊肿（瘘）为中心做一梭形切口。
3.
显露囊肿：?切开皮肤及颈阔肌和颈深筋膜，在颈深筋膜深面向上、下分离皮瓣，向下超过囊肿下缘，向上至舌骨上缘约1.0cm，显露舌骨、胸骨舌骨肌和下颌舌骨肌，向两侧拉开胸骨舌骨肌后可显露甲状腺舌管囊肿。
4.
分离囊肿：?在囊肿下缘识别囊肿与周围组织的分界线，沿此线朝舌骨方向分离囊肿，提起囊肿，分离囊肿两侧，并向上分离。囊肿上方常以一纤维带紧贴在舌骨后向上走行并延伸。
5.
切除舌骨中部：?锐性分离附着于舌骨中部的肌肉，切断舌骨中段下缘的胸骨舌骨肌和上缘附着的下颌舌骨肌和颏舌骨肌，向上、下拉开，将舌骨中段切断，并切除1.0cm左右，连同甲状腺舌管囊肿的纤维带一并提起；继续向上寻找囊肿纤维带，并仔细剥离，直至舌盲孔处。
6.
切除甲状腺舌管的舌内部分：于舌盲孔处完整切除囊肿及其纤维带，如为瘘管形成，在舌骨切断后，常可发现瘘管向上连至舌根盲孔,此时助手可用食指伸入病人口腔中，将舌盲孔部位向切口方向压出，以便继续分离瘘管，尽量追踪至根部，将其结扎并整个切除。助手食指压出方向须注意呈45°角，舌骨距舌根约2.5cm，切勿追踪太深，以免损伤口腔黏膜。
7.
创面处理：如口腔底部已被切开，用可吸收缝线间断缝合数针。仔细止血，冲洗伤口后，用丝线间断缝合舌骨，如缝合有困难，亦可不缝合，将舌骨上、下方肌肉用间断或间断褥式缝合法缝合。
8.
引流：如口腔底部切开，或原瘘管感染，周围粘连较重，手术时渗血多，伤口内应置胶皮片引流。如囊肿切除完整，止血充分，伤口内无渗血渗液，也可不必置引流物。
9.
关闭切口?：?缝合切断的各肌群，颈深筋膜、颈阔肌和皮肤。
【注意事项】
1.
手术中应将囊肿或瘘管全部切除，如有少许上皮组织残留，很易引起复发。为避免残留上皮组织和复发，可在术前12h自瘘管口注入亚甲蓝液少许，有利于术中显露瘘管，便于彻底切除。也可在术中先将一探针放进瘘管内，以指示切除方向。
2.
如囊肿位于甲状腺区，术中应仔细检查，注意与甲状腺锥体叶囊肿区别。
3.
术中必须保持呼吸道通畅，任何阻塞呼吸道的因素，都能使颈部静脉淤血而增加手术出血。
4.
如为盲孔前或盲孔处囊肿的手术，应除外舌甲状腺的可能性（该类病人约有50%仅有舌部甲状腺组织）。术前应仔细扪诊颈部有无甲状腺存在，不明确时可用核素碘追踪，以确定甲状腺组织的所在。一旦术中误切除此惟一的甲状腺，可用生理盐水浸洗，切成约1mm左右的小块，移植于胸锁乳突肌肌鞘的深层或浅层。
5.
术后注意口腔卫生，经常含漱，保持呼吸道通畅。
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?第二章?
乳房疾病
第一节?
乳房脓肿切开引流术
一、【适应证】
1.
乳房表浅脓肿，出现波动时，应切开引流。
2.
乳房深部脓肿，局部波动多不明显，可在乳房局部皮肤红肿压痛明显处或在B超导引下，以粗针（9号针头）穿刺，确定诊断后即行切开。
二、【禁忌证】
1.
急性乳腺炎病程较早，尚未形成脓肿。
2.
怀疑乳房深部脓肿，但未穿刺到脓液。
三、【操作方法及程序】
1.
麻醉：脓肿小而浅表者，可采用局部麻醉；较大深在的脓肿也可采取静脉复合全身麻醉。
2.
体位：仰卧位。
3.
切口：按脓腔部位不同，切口部位及切开方向也不同。脓肿位于乳晕部者可沿乳晕作弧形切口，切口达皮下，勿过深，以免切断乳管。脓肿位于腺叶间者，为减少乳管损伤，可以乳头为中心做放射状切口，其长度与脓腔基本一致。如脓腔较大或有分隔时，需做对口切开。脓肿位于乳房周边或乳房后者，可在乳房周边与胸壁皱褶处做弧形切口，该切口不损伤输乳管，且出血较少。如行对口切开时，两切口分离后的脓腔应相交通。注意深部的创口应与皮肤切口大小近似，防止皮肤切口大，深部切口小，难以充分引流。
4.
方法??切开皮肤、皮下组织，用血管钳做钝性分离，以减少乳腺组织及乳管损伤。然后以血管钳插入脓腔后撑开，排出脓液。乳房脓肿多有分隔，需伸入示指分开间隔，以达到彻底引流的目的。
5.
引流脓液排尽后，用凡士林纱布条或其他油质纱布条，自脓腔底至切口外，折叠置入脓腔内。脓腔大者，可用多条纱布条填塞，开始应塞紧脓腔及切口，以压迫止血，扩大创道。然后覆盖纱布包扎。
【注意事项】
1.
切开前应先行脓肿穿刺，以确定脓腔的位置、深度，深部脓肿术前穿刺尤为重要。不必抽脓过多，以免脓腔缩小后难以寻找。脓液送细菌培养及药敏试验。
2.
较大脓肿如采用局部浸润麻醉，进针时，注射器应与胸壁几乎平行，以免刺入胸腔，然后再做切口的皮内和皮下浸润。
3.
较大脓肿或伴有全身炎症反应者，应给予抗生素治疗。
4.
病人应停止哺乳，为避免乳汁淤积，可采用吸乳器吸尽乳汁。
5.
术后换药时，放置引流条应自脓腔底部开始，但勿过紧，以便肉芽组织由内向外生长，使皮肤切口最后愈合。如放置深度不够或过早去除引流，均可造成引流不畅、切口过早闭合，以致重新形成脓肿。
6.
如形成乳瘘，经换药多能自行愈合。如迁延日久，应予以退奶。乳腺停止分泌乳汁后，乳瘘即可很快愈合。
第二节?乳房良性肿块切除术
一、【适应证】
1.
乳房良性肿瘤，如乳房纤维腺瘤。
2.
局限性乳腺囊性增生症。
3.
局限的慢性乳腺疾病，如乳汁郁积症、经久不愈的炎性瘘管、乳瘘及反复发作的乳腺结核等。
二、【禁忌证】
1.
慢性炎症急性发作期。
2.
月经期（相对禁忌）
三、【操作方法及程序】
1.
麻醉：局部浸润麻醉或静脉复合全身麻醉。
2.
体位：仰卧位，患侧上肢外展。
3.
切口：乳晕部肿块采用弧形切口，乳房部肿块一般采用皮纹方向切口，也可采用放射状切口。
4.
手术步骤：切开皮肤、皮下组织，显露乳腺组织后，以肿块为中心，与周围少量乳腺组织一并切除。创面仔细止血后，逐层缝合。若肿块较大，创面大，可在缝合皮肤前放置橡皮引流片引流。
【注意事项】
1.
术前用温开水清洗乳房皮肤，保持局部清洁。如属哺乳期病人，为避免术后形成乳瘘，应停止哺乳。
2.
皮肤准备范围包括患侧腋窝、锁骨上区和胸前壁。
3.
如高度怀疑肿块为恶性肿瘤且肿块较大，最好不选择局部浸润麻醉。
4.
切口应设计在乳腺癌根治术的切口范围内。
5.
术后为防止创口渗血，可用紧身乳罩或用绷带加压包扎。
6.
标本常规送病理检查。
第三节?乳房导管内乳头状瘤切除术
一、【适应证】
乳房导管内乳头状瘤。
二、【禁忌证】
月经期（相对禁忌）。
三、【操作方法及程序】
1.
麻醉：局部浸润麻醉或静脉复合全身麻醉。
2.
体位：仰卧位，患侧上肢外展。
3.
切口：乳晕部肿块采用弧形切口，乳房部肿块一般采用放射状切口，也可按皮纹方向选择切口。若能触及肿块，即可在其表面做放射状或弧形切口。若肿块不明显，可用探针或向溢血的乳管内注射染料为手术定位，然后沿乳晕边做弧形或放射状切口。
4.
手术步骤：切开皮肤、皮下组织，移动针头，以此引导寻找有病变的乳管。在乳晕下游离出乳管，直到接近乳头处，用丝线结扎、切断该管。沿病变的乳管向周围做锐性分离，切除病变的乳管及其周围部分乳腺组织。分层缝合乳腺、皮下组织和皮肤。
【注意事项】
应注意乳头基底部的血运，以免造成术后乳头坏死。其余同“乳房肿块切除术”。
第四节
?单纯乳房切除术
一、【适应证】
1.
乳癌病人全身情况较差，不宜行根治术。
2.
晚期乳癌伴有局部溃烂者，可行本手术以减轻病人的痛苦。
3.
乳腺肉瘤。
4.
乳房巨大或多发性良性肿瘤。
5.
乳房结核。
6.
乳腺囊性增生病细胞高度不典型增生且病变广泛者。
7.
非浸润性乳癌（原位癌）。
二、【禁忌证】
1.
重要脏器功能不全，不能耐受手术。
2.
月经期（相对禁忌）。
三、【操作方法及程序】
1.
麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或静脉复合全身麻醉。
2.
体位：仰卧位，患侧肩胛下垫高，上肢外展90°并固定于托板上。
3.
切口：由肿块所处的位置决定，可为纵梭形或横梭行切口，一般选择以乳头为中心的横梭形切口。切口线离肿块边缘不应＜2.0cm。
4.
手术步骤：（1）游离皮瓣：沿切口切开皮肤、皮下组织后，用巾钳将皮瓣牵开，以手术刀或电刀在皮肤及皮下脂肪之间做潜行分离，内抵胸骨旁，外至背阔肌前缘，上方至第2肋骨，下方到第6肋骨水平。
（2）切除乳腺：切开乳腺上缘浅筋膜，显露并切开胸肌筋膜，自上而下、自内向外将乳腺从胸肌上分离，仔细结扎内乳血管穿支，显露胸大肌外缘及前锯肌时，结扎动脉，最后高位切除腋尾部组织。
（3）止血、冲洗、引流和缝合：仔细止血后，肿瘤病人采用蒸馏水、非肿瘤病人采用生理盐水反复冲洗手术区域，腋下置引流管引流，缝合皮下组织和皮肤。
【注意事项】
1.
术后用绷带加压包扎。
2.
放置的引流管采用持续负压吸引，术后48～72h后视引流量拔除引流管。
3.
术前有瘘管及合并感染者，继续给予抗生素。如为乳腺结核，应给予抗结核治疗。
4.
乳癌病人，可根据病理和全身情况决定是否行化疗和（或）放疗及内分泌治疗等。
第五节?乳腺癌改良根治性切除术
一、【适应证】
Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，部分Ⅲ期乳癌。
二、【禁忌证】
同本章“单纯乳房切除术”。
三、【操作方法及程序】
1.
麻醉：连续高位硬膜外麻醉，或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。
2.
体位：仰卧位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，衬以薄垫，固定于托板上，患侧肩背部以软枕稍垫高。
3.
切口可采取纵行或横行切口。皮肤切口应距肿瘤边缘2.0cm。横切口内侧缘为胸骨缘，外侧在腋中线及腋皱襞下2.0cm处，不应进入腋窝。
4.
手术步骤
（1）游离皮瓣：用神经钩、巾钳或组织钳分段夹住皮瓣边缘，拉挺、提起，用手术刀或电刀分离皮瓣。分离平面在真皮层之下，浅筋膜之上，皮瓣不应带有过多脂肪。皮瓣分离范围内达胸骨中线，外侧达腋中线，上达锁骨，下达腹直肌上缘。也可采用锋利的水果刀分离皮瓣，以节省时间。
（2）切除乳腺：将乳腺与胸大肌筋膜一并自内向外分离，达胸大肌边缘，结扎所有穿支血管。
（3）腋窝淋巴结清扫：LevelⅡ水平。分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴结脂肪组织，分离切除胸小肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织；牵开胸大、小肌，显露腋血管鞘；继续向侧方及下方分离，切开腋血管鞘，将腋窝淋巴结脂肪组织向下分离；向上提起胸小肌，腋静脉分支结扎切断，腋窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离，达背阔肌边缘，保留胸背及胸长神经。
（4）创口止血、清洗后放置引流管，间断缝合皮肤。
【注意事项】
1.
术前常规体检，以及心、肺、肝、肾功能检查。
2.
皮肤准备范围自同侧下颈部起到脐部，外侧达腋后线，包括肩部，内侧达对侧腋前线。
3.
麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸。患侧肢体抬高，以利静脉及淋巴回流，减少肢体肿胀。
4.
引流管接持续负压吸引，保持引流通畅。术后72h若引流量已不多则可拔除引流管。如有局部积液，可穿刺抽液，然后加压包扎。
5.
术后适当应用抗生素。
6.
引流管拔除后，早期锻炼行上肢抬举运动。
7.
根据腋淋巴结情况及其他预后指标，决定是否应用其他综合治疗。
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第三篇
消化系统
第一章?
胃??肠??疾
病
第一节
胃疾病手术
一、单纯性远端胃大部切除术
（一）【适应证】
胃溃疡、十二指肠溃疡及胃窦部良性肿瘤需手术治疗者。
（二）【禁忌证】
年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。但面临威胁生命的溃疡病并发症时，则需酌情而定。
（三）【操作方法及程序】
1.
体位及切口：仰卧、上腹正中切口可绕脐，注意切口保护。
2.
探查：先探查病变情况，胃溃疡病人应确定溃疡的部位并了解胃壁有无炎症、水肿以及与相邻脏器如肝脏、胆囊、脾脏、横结肠关系。可以选择大网膜或小网膜血管少的部位切开，探查网膜囊内情况，十二指肠后壁溃疡病人应了解溃疡与胰腺之间的关系。最后再做系统全腹探查。
3.
分离胃大弯：在胃大弯与胃网膜血管弓之间，先向左分离结扎切断自胃网膜血管弓向胃的各个分支，胃近端至胃网膜左血管弓在大弯的起点，远端到幽门下方。
4.
分离胃小弯：将胃轻向左下方牵引，于小网膜无血管区剪开一小孔，向右分离，于幽门上缘近胃壁结扎切断胃右动脉，此前应辨认肝动脉、胆总管，以免损伤。向左分离肝胃韧带，左手示指、拇指触摸引导切断胃左动脉，并双重结扎，也可以在胃左动脉分出前后支处分别切断结扎。
5.
断胃：胃切除范围应根据具体病人确定，习惯认为50％的切除范围是从胃大弯左、右胃网膜动脉交界处画一直线连接至贲门下2～3cm处，75％切除是从贲门下画一直线至胃网膜左动脉弓在大弯的起点。切断胃可采用胃钳、直线切开缝合器或边切边缝等不同方法，但是由于胃壁血供丰富，无论何种方法均应保证断端良好止血。
6.
切断十二指肠：分别于大小弯侧及前后壁游离十二指肠第一段，直至相对健康组织处，分离后壁应注意胃、十二指肠动脉这一解剖标志，避免损伤其右侧邻近胆总管。于幽门下方切断十二指肠。
7.
胃肠吻合：①胃、十二指肠吻合（Billroth???Ⅰ式）：缝闭小弯侧胃残端，大弯侧残端与十二指肠对端吻合。用3-0可吸收线间断或连续缝合全层，然后用3-0可吸收线（或丝线）间断缝合浆肌层，小弯侧胃肠结合处（危险三角）用荷包缝合加强。吻合口若有张力，可做kocher切口以资游离。也可以用吻合器法。②胃空肠吻合（Billroth?Ⅱ式）：双层缝合关闭十二指肠残端，大弯侧胃残端与空肠做端侧吻合，吻合方式有结肠前和结肠后两种。
【注意事项】
1.
分离胃大弯勿损伤网膜血管弓及结肠血管，近脾脏处避免暴力牵拉损伤脾脏。
2.
十二指肠溃疡巨大而固定时，不应强求Billroth?Ⅰ式重建，可行Billroth?Ⅱ式或溃疡旷置术（Bancroft手术）。此外，十二指肠远端分离应注意胃、十二指肠动脉这一解剖标志，避免损伤其右侧的胆总管。
3.
胃、十二指肠吻合不应有张力，可用Kocher法游离十二指肠予以
减张。
4.
一般认为，Billroth?Ⅱ式吻合对溃疡病病人宜选择结肠后吻合，因其吻合的空肠段更接近十二指肠，抗酸性更强。
二
根治性远端胃大部切除（胃下部癌根治术）
（一）【适应证】
可切除的胃下部癌。
（二）【禁忌证】
年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。
（三）【操作方法及程序】
1.
体位及切口：仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm，注意切口保护。
2.
探查：自下而上，由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器，最后检查癌灶。需查明：肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况（Borrmann大体分型）及估计肿瘤浸润深度。了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，肝脏是否受累，女性病人应了解双侧附件情况。肉眼下探明各组淋巴结转移情况。肿瘤侵犯浆膜时，应遵循无瘤术的原则，用干纱布保护。
3.
分离大网膜：自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管；左侧切断脾结肠韧带，右侧到达十二指肠第2、3段。
4.
胃血管的处理：根治性胃下部癌切除术血管均应在起始部结扎切断，包括胃网膜右、胃网膜左动静脉，胃右、胃左动静脉，并使血管脉络化。
5.
淋巴清扫：淋巴转移是胃癌主要的转移方式之一，因此针对不同病期的患者采取相应的淋巴清扫方式是必要的。目前专家建议对大部分患者采用D2清扫是适宜的。对胃下部癌D2应包括第1、3、4、5、6、7、8、12p、14v组淋巴结清扫。
6.
切断十二指肠：在幽门下切断十二指肠。
7.
切断胃：胃切断处距肿瘤多远才为安全距离不能一概而论，应根据肿瘤的病理类型等具体情况而定，一般说近端切缘距肿瘤边缘应＞5cm，可疑时应将切缘送快速冷冻病理检查。
8.
胃肠吻合：胃肠吻合方法同良性疾病之胃切除吻合术，可采用胃、十二指肠吻合（Billroth?Ⅰ式）及胃空肠吻合术（Billroth?Ⅱ式），具体实施可根据术者习惯及患者情况而定。
【注意事项】
1.
切除左侧大网膜及切断胃时，注意避免由于过度向右牵拉胃而损伤脾脏。
2.
贲门右侧淋巴清扫后应注意有无浆膜损伤，避免术后出血或消化道瘘。
3.
癌肿较大侵及胰腺，或十二指肠后壁较难分离时要注意胃、十二指肠动脉这一解剖标志，其右侧即邻近胆总管应避免损伤。
4.
胃癌根治性切除胃的范围往往较大，避免Billroth?Ⅰ式吻合张力较大的方法可做Kocher切口，充分游离十二指肠予以减张。或采用Billroth?Ⅱ式吻合。恶性肿瘤Billroth?Ⅱ式吻合采用结肠前胃空肠吻合为宜，以免术后吻合口复发直接侵犯横结肠血管造成二次手术困难。三、根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术）
（一）【适应证】
可切除的胃上部及胃体癌肿。
（二）【禁忌证】
年老体弱、免疫力低下或伴有重要脏器功能不全者。
（三）【操作方法及程序】
1.
体位及切口：仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm，注意切口保护。
2.
探查：自下而上，由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器，最后检查癌灶。需查明：肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况（Borrmann大体分型）及估计肿瘤浸润深度。了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，肝脏是否受累，女性病人应了解双侧附件情况。肉眼下探明各组淋巴结转移情况。
3.
分离大网膜：同胃下部癌切除术，自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管；左侧切断脾结肠韧带，右侧到达十二指肠第2、3段。
4.
胃血管的处理：根治性胃切除术血管在起始部结扎切断，但应保护胃右及胃网膜右血管，切断胃左、胃网膜左血管，分次结扎切断胃短血管各支。
5.
淋巴清扫：同胃下部癌切除术，淋巴清扫是必要的。对胃上部癌根据肿瘤部位及侵犯范围，D2手术应酌情选择清扫1、2、3、4s、7、8、9、10、11组淋巴结。
6.
切断食管：距贲门4～5cm处切断食管。
7.
切断胃：远端距离幽门5～6cm保留胃右动脉及胃网膜右动脉并切断远端胃。切断方法同远端胃切除术。
8.
食管胃吻合术：幽门窦前壁大弯侧做胃食管吻合，可选择使用吻合器吻合或3-0可吸收线间断一层手法吻合。
9.
后续手术酌情选择行幽门成形术。
【注意事项】
1.
胃食管吻合应不具张力。十二指肠外侧做Kocher切口，充分游离十二指肠可以有效地减小张力。
2.
吻合两端组织应具有良好血运。食管仅有纵肌层、黏膜层、黏膜下层，做吻合时必须将食管黏膜层及黏膜下层包括在内。
3.
吻合器口径应选择合适管径。
4.
吻合针距应大致相等，吻合完毕后可将食管裂孔处的浆膜与胃浆膜缝合数针，以减少吻合口张力。
四、
胃十二指肠穿孔修补术
（一）【适应证】
1.
胃、十二指肠溃疡急性穿孔呈下列情况：
①年轻病人，病史短，穿孔小且无明显瘢痕。
②病人高龄、有重要脏器伴随疾病或穿孔时间长、一般情况差不能耐受长时间手术者。
③条件不允许行较复杂手术。
2.
胃或十二指肠贯穿伤。
（二）【禁忌证】
垂危病人不能耐受一切麻醉、手术者。
（三）【操作方法及程序】
1.
体位及切口：仰卧位，上腹正中切口。注意切口保护。
2.
探查：快速探明病变部位，穿孔大小及穿孔周围组织情况。常见部位是十二指肠壶腹部前壁或胃小弯。吸净漏出之食糜及腹内渗出物。
3.
穿孔修补：十二指肠前壁小穿孔，沿肠纵轴1号线从溃疡一侧的浆膜进针，穿过穿孔口的黏膜下层出针，再从对面的黏膜下层进针，浆膜出针。一般缝合3～4针即可。缝合后将大网膜覆盖于其表面，再用不可吸收线缝合于肠壁使之固定。胃溃疡穿孔，可先取小块穿孔边缘组织做活检，以排除恶性病变，修补原则及方法同上。
4.
用生理盐水冲洗腹腔务求彻底。
5.
?根据情况，放置引流管，充分引流。
【注意事项】
1.
修补时操作及缝线结扎务求轻柔。
2.
必要时可用小片网膜加固。
五、胃造口术
（一）【适应证】
1.
食管梗阻。食管癌晚期常导致食管梗阻，可行胃造口术后灌食。估计生存期短于3个月者行暂时性胃造口，生存期超过3个月者应行永久性胃造口术。
2.
暂时性的胃引流。某些腹部大手术的高危、高龄病人，预计术后可能发生肺部并发症或营养障碍的病人，做临时性胃造口术代替鼻胃管行胃肠减压以避免因置鼻胃管带来的不适和并发症。
（二）【操作方法及程序】
①荷包式胃造口术
1.
切口：取上腹部中线或左上腹直肌切口。
2.
进入腹腔后，将胃体部置于手术野中，一般选择在胃体部前壁胃大弯胃小弯的中点处造口。
3.
用湿纱布垫覆盖于手术野四周，保护腹腔防止感染。
4.
用细的不可吸收线于预定造口处做一荷包缝合。于荷包缝合的中央切开胃壁全层，切口的大小以正好置入导尿管为度。
5.
用F14～16号导尿管或乳胶管经切口插入胃腔3～5cm，亦可用蕈状导管或带气囊的导管插入，以防脱出。收紧结扎荷包缝合线使浆膜内翻紧贴导管。于第一个荷包缝合线外1.0～1.5cm处再做一荷包缝合并收紧结扎。必要时可做第三层荷包缝合。
6.
于切口左侧腹壁戳一小口，将导管经此口拖出。造口周围的胃壁与腹壁戳口四周的腹膜固定缝合3～4针，应无张力。最后将导管固定缝合于皮肤，按层缝合切口。
②隧道式胃造口术
1.
切口：取上腹部中线或左上腹直肌切口。
2.
进入腹腔后，将胃体部置于手术野中，胃造口部位应选择在胃前壁偏右侧。
3.
用湿纱布垫覆盖于手术野四周，保护腹腔防止感染。
4.
用不可吸收线做一荷包缝合，于其中央切开胃壁，用导管经此切口插入胃腔并收紧结扎荷包缝合线。按照胃的纵轴方向，沿导管两侧做胃壁浆肌层缝合，将导管包埋于浆肌层缝合的隧道中，长度4～5cm。
5.
将导管从切口左侧腹壁的戳口拖出，沿导管四周的胃壁与腹膜缝合固定
?3～4针使造口处胃壁紧贴腹壁。
6.
将导管与皮肤固定并缝合切口。
【注意事项】?
1.
暂时性胃造口术的术后处理
（1）若胃造口是以胃肠减压为目的，术后即可接持续负压吸引管。
（2）应注意保持导管的通畅，每日用生理盐水冲洗导管。
（3）胃肠道蠕动功能恢复后即可停止减压，将导管夹住并开始进流质饮食。
（4）一般在术后7～10d即可拔除导管。拔管后伤口在2～3d即可愈合。
（5）若胃造口是以灌注营养为目的，则手术后2～3d内导管应开放引流，待肠蠕动功能恢复后开始灌食。
2.
永久性胃造口的术后处理
（1）术后2～3d内导管应开放引流，待肠蠕动功能恢复后即开始灌食。
（2）7～10d伤口愈合后再将导管拔除，以后每次灌食时再将导管重新插入胃腔。
3.
伤口感染、裂开易发生于导管经切口拖出者。若将导管经另外戳口引出则发生感染及裂开的机会甚少。
4.
导管不慎脱出后，应立即插入。暂时性胃造口术若在2d内导管脱出，再插入导管时要特别小心，插入时有阻塞感时不要盲目插入，否则有可能在插管时使胃壁从腹壁上撕脱，这种情况下应立即再手术插管。
5.
导管周围皮肤糜烂是胃液沿导管四周溢出所致，多见于维持时间较长的暂时性胃造口，应加强局部清洁及处理。?第二节
小肠疾病手术
一、
肠套叠复位术
（一）【适应证】
1.
肠套叠空气灌肠或钡灌肠复位治疗失败。
2.
肠套叠疑有肠绞窄坏死。
3.
成人肠套叠。
4.
多次复位后复发、慢性肠套叠、小肠套叠或疑有其他病因导致套叠的病人。
（二）【禁忌证】?
1.
病人状态差，伴有器官功能障碍尚未纠正，应慎重考虑手术时机。
2.
套叠肠管确已坏死，应手术切除，而非进行单纯复位术。
（三）【操作方法及步骤】
1.
切口：根据术前预测的梗阻部位来决定，成人肠套叠梗阻部位难以确定时，可做脐区正中切口，进腹后根据发现再扩大切口。
2.
进腹后，探查梗阻原因，根据术前检查可找到套叠部位。
3.
发现套叠部肠管色泽红润、无坏死改变色斑点等，即在腹腔内采用挤捏外推的方法将套入的肠管挤出。如套叠肠段能从切口中取出，移出后在腹腔外用双手拇指和示指交替挤压套叠头部进行整复。切勿勉强用力牵拉套入的肠管，以免肠管破裂。
4.
仔细观察复位后肠管的颜色、蠕动和肠系膜动脉搏动、静脉有无梗死、肠壁损伤程度等。检查肠管有无肿瘤等引起的诱因，若无这些情况，观察肠管活力正常，则返纳肠管入腹腔。如复位后发现肠壁有较广泛的出血或破损、坏死、肠管无活力，则宜行肠切除吻合术。
5.
成人肠套叠多继发于肿瘤或其他肠管病变，则可根据病变的性质进行部分切除或区域根治性切除。
6.
套叠部分处理结束后，清洗腹腔，如果有肠坏死或污染程度较重，应留置引流管。
【注意事项】
1.
术前伴有休克者，立即进行输液、输血、抗休克治疗，待情况有好转，立即急诊手术。
2.
成人肠套叠多呈慢性不完全梗阻，术前应行肠道准备。术前置胃肠减压，纠正水电解质、酸碱失衡。
3.
根据全身情况给予适当的支持治疗。
二、肠粘连松解术
（一）【适应证】
1.
小肠粘连引起急性肠梗阻，经非手术治疗无效或出现腹膜炎症状时则应考虑手术。
2.
反复发作的粘连性肠梗阻，可根据病情做择期手术，虽然手术后仍可形成粘连，但在非手术疗法无效时手术仍是有效的治疗方法。
（二）【禁忌证】?
手术后早期发生的肠梗阻，多为炎症及纤维素粘连引起，称之为
“炎性肠梗阻”，如无绞窄，经非手术治疗常可吸收，自行解除，不宜早期手术。
（三）【操作方法及步骤】
1.
切口：根据术前预测的梗阻部位与以往手术部位来决定。常用接近病变所在的经腹直肌切口。梗阻部位难以确定时，可做脐区正中切口，进腹后根据发现再扩大切口。如原有腹部切口，一般考虑粘连在切口的邻近，从原切口进入是合适的，可切除原切口瘢痕并延伸至原切口上或下端数厘米的正常皮肤，逐层切开入腹，注意避免伤及黏着于切口的肠襻。
2.
进腹后逐步分离与腹壁的粘连：可根据扩张或空瘪的肠管进行探查：扩张的肠管是梗阻的近段，空瘪的肠曲是梗阻的远段。带状粘连多起自病变部位，常与附近腹壁或肠系膜相连，将一段肠襻挤压在带下，以致近端肠腔膨胀，易于发现，可钳夹、切断、剪去束带。
3.
若是成片的粘连使肠管成锐角粘着或引起肠管狭窄时，应将粘连松解，细心分离，锐性分离为佳，从容易剥离处开始逐渐向粘着最紧密处剥离、扩展。
4.
分离的肠管粗糙面可以行局部修补，也可将系膜上提覆盖。
5.
如一组小肠粘连成团，难以分离时，可切除粘连成团的肠管后做一期肠端端吻合，在特殊情况如有难以切除的病变（肿瘤、放射性肠炎等）引起的梗阻，可做短路手术，将梗阻近远侧肠管做侧端吻合，如粘连涉及面广，为防止术后梗阻，可行肠排列术。
6.
腹壁切口分层缝合，必要时加减张缝合。
【注意事项】?
1.
术后仍应进行胃肠减压至肠蠕动恢复及肛门排气。术后根据情况补充营养及水电解质平衡等。
2.
应用抗生素治疗。
3.
注意腹膜炎的并发症，应及时诊断和处理。
三、小肠切除吻合术
（一）【适应证】
1.
绞窄性疝、肠扭转、肠套叠或肠粘连等引起肠梗阻，有肠管坏死或坏死倾向时，或一段肠管粘连严重难以分离时。
2.
肠系膜血管闭塞等肠缺血性病变。
3.
多发性肠穿孔。
4.
多处肠破裂。
5.
小肠炎性肠疾病，如克罗恩病、急性出血性肠炎、肠伤寒、肠结核引起肠狭窄或穿孔。
6.
美克耳憩室炎。
7.
肠瘘。
8.
小肠息肉、肿瘤或肠系膜肿瘤。
9.
罕见的小肠血管畸形所致的出血。
10.
肠外病变累及小肠，必须行肠切除时。
（二）【禁忌证】
严重的腹膜炎、肠管血供可疑及术中生命体征不稳定时应视为相对手术禁忌，可采取较简单的造口、肠外置、短路手术等过渡性术式。
（三）【操作方法及步骤】
1.
根据病变所在部位选择旁正中或正中切口。如系第二次或多次手术，以切除原瘢痕开腹较为合理，为避免切开腹膜时误伤其下粘连的肠管，可将切口延伸至原切口上或下端的正常皮肤处数厘米。
2.
探查病变：进腹后发现肿瘤或其他病变需切除肠管者，将小肠提出。从Treiz韧带起顺序检查，直至回盲部。
3.
分离肠系膜：注意其系膜血管弓，考虑切除范围。
4.
切除肠襻：将预计切除的肠段置于切口外，并把正常部分放入腹腔内用生理盐水纱布隔开保护。在远离病变处先切断肠系膜再切除病变的肠段。肠钳应斜夹，可使肠系膜有较好的血循环并使吻合口较大。吻合口两侧肠管紧邻的系膜游离约1cm，切断肠管后再次观察肠管的颜色、搏动以证实有足够的血循环。
5.
肠吻合：小肠吻合采用端端吻合（吻合的肠段口径相当）、侧侧吻合或端侧吻合法（吻合的肠段口径不合适、相差较大时）。?原则应尽量避免旷置大段肠管形成盲襻。多主张用可吸收缝线，采用连续或间断缝合。术毕后应检查吻合口是否通畅，有无疏漏、血供如何。
【注意事项】?
1.
术前后行胃肠减压，纠正体液和电解质、酸碱失衡，必要时补充白蛋白或血。
2.
非急诊手术者，术前2d服用流质。
3.
术前用抗生素做肠道准备。
4.
术中注意无菌操作。
5.
因肠管有炎症，或疑有血运障碍（如肠血管缺血性疾病）时，术后宜留置引流管，术后注意腹膜炎发生，应及时诊断和处理。
6.
行大段小肠切除时，应尽可能保留回盲部。
第三节?
结直肠肿瘤手术
一、腹会阴直肠切除术
(一)【适应证】
1.
低位直肠癌，如切除至肿瘤下方2～3cm正常肠段肛直肠环已不完整者。
2.
直肠癌肿侵及直肠环者。
3.
中下段直肠癌肠外侵犯较广泛者。
4.
男性、肥胖、骨盆狭小等由于解剖条件而无法进行直肠肿瘤切除和吻合术。
5.
肛管和肛缘周围癌肿者。
（二）【禁忌证】
1.
高龄、体弱、全身情况太差、伴严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全，不能耐受经腹手术者。
2.
直肠癌局部盆腔有广泛浸润或呈冰冻骨盆者。
（三）【操作方法及程序】
①腹腔部分
1.
体位：病人取头低膀胱截石位。臀部抬高呈15°～30°，使盆腔和腹腔脏器离开盆腔以利于手术视野的显露，但不宜过度抬高，避免膈肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。
2.
切口：根据病人体位和胖瘦，可选做左下腹旁正中切口或脐下正中切口，必要时可向脐上延伸。
3.
探查：进腹后应依次探查肝脏、胃、胆囊、脾，自回盲部、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠到乙状结肠的整个结肠，盆腔包括女性子宫及双侧附件，最后扪摸直肠，并沿乙状结肠系膜向上按扪直肠上和肠系膜下血管根部周围有无肿大淋巴结。
4.
显露肠系膜下血管根部清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠动脉起始部平面下结扎加缝扎断离肠系膜下血管。
5.
助手将直肠及乙状结肠提起，显露输尿管，在其内侧沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜，在肠系膜后方进入腹膜后间隙，并向下沿直肠两侧切开后腹膜，至直肠前陷凹腹膜返折上约1cm处会合，注意保护腹下神经，在骶岬上进入骶前间隙，直视下在盆筋膜脏器（直肠深筋膜）与壁层筋膜间锐性分离骶前间隙，以深S形拉钩将直肠尽量牵向前方，保护直肠后盆筋膜完整无损。向下切断骶骨直肠筋膜，直肠后方的分离应超越尾骨尖直达盆底肛提肌平面。
6.
沿直肠两侧锐性分离，切断两侧侧韧带，注意两侧直肠中血管，断离时如见有出血，可予结扎。因部分病例直肠中血管可缺如，故切断直肠侧韧带时无需常规盲目钳夹结扎，断离侧韧带时须注意保护两侧盆壁副交感神经。直肠侧方游离同样须达盆底肛提肌平面。
7.
直肠前方沿腹膜返折上切开进入Denonvillier筋膜和直肠深筋膜间。在男性显露精囊腺，在其背侧将精囊腺向前牵开，沿直肠深筋膜向下分离至前列腺平面下。在女性，则应将阴道后壁向前方牵开，在阴道与直肠间隙进行分离，注意勿太紧贴阴道壁以免伤及阴道静脉丛引起出血。
8.
保留左侧结肠血管弓分别结扎断离乙状结肠各分支血管，在乙状结肠分支中下1/3处以两把de?Martel钳或无损伤肠钳阻断肠腔后予以断离。切除标本可自会阴部切口取出。标本移去后，盆腔以消毒溶液灭菌水先后冲洗，严密止血后，缝闭盆腹膜。盆腔内留置负压引流管至左髂凹戳出或从切口下端引出，亦可经会阴坐骨结节内侧引出。
9.
近端乙状结肠可经左下腹内上1/3处做一小切口，切除直径2.0cm的圆形皮肤，然后将乙状结肠经腹直肌肌纤维分离切口引出，腹膜与肠壁四周做四针固定，在腹部切口按层缝合，移去de?Martel钳或无损伤直角肠钳，将结肠端与皮肤做全层间断缝合。乙状结肠也可经切口上端相当脐下2横指平面引出，进行端式造口。
②会阴部分
1.
当腹部手术直肠充分游离后判断直肠切除后肛提肌已受损或肿瘤直接浸润肛提肌，确实不能行保肛手术，会阴部手术即可开始。肛门口先做双重荷包缝闭，然后以肛门为中心做一梭形切口，前端在会阴中点，后端至尾骨尖两侧在坐骨结节内2.0cm处。
2.
侧方需切除坐骨肛门窝脂肪和外括约肌，后方在尾骨前切断肛尾韧带，向上切开肛提肌上筋膜，并向两侧延伸切断肛提肌进入盆腔骶前间隙，当会阴组医师拟切开肛提肌上筋膜时，腹部组医师应以深S形拉钩将直肠向上牵开，并将拉钩顶端抵住尾骨尖以防会阴组医师进入太深将骶前筋膜掀起，导致骶前静脉损伤。会阴组医师在切断两侧肛提肌转向前方时，腹部组医师更应以深S形拉钩尽量将直肠上提以防会阴组医师断离时将输尿管牵下致输尿管损伤。
3.
进入盆腔切断两侧肛提肌后，即可将已断离的乙状结肠与直肠由盆腔内拉出，以利直肠前方的分离。会阴组医师可牵住直肠由侧前方切断深部外括约肌的前交叉纤维，将左示指与中指置于直肠与前列腺（阴道）之间切断直肠前附着的肌纤维切除直肠，经会阴伤口移去切除标本。
4.
标本移去后经会阴伤口应以消毒溶液冲洗并仔细止血。会阴伤口可逐层完全缝合。对不能完全缝闭的伤口可留置引流后部分缝合。
【注意事项】
1.
游离直肠前，可先在直肠及乙状结肠交界处用纱带或粗丝线双重结扎阻断肠腔，向远端肠腔内注入5-FU?1000mg，以减少分离直肠时癌细胞脱落引起播散和种植的危险。
2.
切开乙状结肠和直肠、乙状结肠系膜根部时，应将肠段上提拉紧，贴靠根部内侧与后腹膜交界处切开，这样易避开输尿管，不必常规解剖暴露输尿管。
3.
在骶岬平面进入直肠后间隙，应看清间隙直视下进行锐性分离，注意保护腹下神经，并用深S形拉钩向前上方提起，后方分离需一直断离直肠骶筋膜至超越尾骨尖。
4.
在进行侧方分离断离侧韧带时，应以深S形拉钩向外侧拉开，保护输尿管。
5.
在结扎断离肠系膜下血管时，须注意避开在其后方的左侧输尿管，以免误伤。
6.
会阴部手术在显露尾骨切断肛尾韧带后，腹部组医师可用深S形拉钩抵住尾骨尖端下作为标记，会阴部手术医师即可触及拉钩顶端边缘，沿此边缘切开即可进入盆腔。这样不致会阴部进入太深掀起骶前筋膜破损骶前静脉引起大出血。
7.
会阴部在分离直肠前方时，腹部组手术医师应用深S形拉钩把膀胱前列腺向前上方拉起，目的是将输尿管一并拉向前上方，以避免会阴部分离将输尿管牵拉下来引起误伤。同时前方分离直肠应在会阴浅横肌与会阴深横肌的后缘呈水平方向进入，切忌向前上方分离，以避免损伤后尿道与前列腺。在女性则腹部组医师应以深S形拉钩将子宫以及阴道牵向前上方，这样两侧输尿管也就一起被牵开了。
8.
结肠端式造口须注意结肠段无张力，结肠端血供需良好，经腹壁时腹膜平面应于肠壁固定4针以防回缩，腹直肌后鞘与前鞘处缝合宜偏紧，仅容指尖，腹壁开口不宜过大，一般以2.0～2.5cm为宜。
二、直肠经腹切除、结肠造口术（Hartman手术）
（一）【适应证】
1.
梗阻性直肠、乙状结肠癌，原发肿瘤虽能切除，但术前肠道清洁准备欠佳，近、远端肠腔口径相差太大不宜行一期吻合者。
2.
直肠癌伴局部盆腔播散，原发肿瘤虽能切除但盆腔播散无法根治性切除，无论做腹会阴切除或低位前切除均不适宜者，此时手术属姑息性，减负荷，为术后综合治疗创造条件。
（二）【禁忌证】
1.
高龄体弱，全身情况太差，伴心肺肝肾功能不全，无法耐受经腹手术者。
2.
直肠癌局部广泛浸润呈冰冻盆腔无法切除者。
（三）【操作方法及程序】
1.
体位：病人取头低.膀胱截石位，臀部抬高15°～30°，使盆腔及腹腔脏器能离开盆腔，以利手术视野的显露，但抬高不宜过度须避免膈肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。
2.切口：根据病人体型胖瘦可选做左下腹正中切口或左下腹旁中切口并按需要向脐上延伸。
3.
探查：进腹后依次探查肝脏、胃、胆囊、脾、盲肠，升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠，盆腔包括女性子宫、双侧附件，最后扪摸直肠，沿乙状结肠系膜向上扪摸直肠上及肠系膜下血管根部周围有无肿大淋巴结。
4.
显露肠系膜下血管根部，清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠血管起始部平面下分别缝扎加结扎肠系膜下血管后予以断离。
5.
助手将直肠及乙状结肠提起，显示输尿管后在其内侧沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜，在系膜后方进入腹膜后间隙，并向下沿直肠两侧切开后腹膜，至直肠前陷凹腹膜返折上1cm处会师，注意保护腹下神经，在骶岬上进入直肠后骶前间隙，直视下在盆筋膜脏层（直肠深筋膜）与壁层间锐性分离，用深S形拉钩将直肠尽量牵向前方，保护直肠后盆筋膜脏层的完整不受损害，直肠后分离向下应切断直肠骶骨筋膜，超越尾骨尖一直至盆底肛提肌平面。
6.
沿直肠两侧锐性分离，切断两侧的韧带，注意侧韧带内侧血管，断离时如见出血点应予结扎止血，鉴于部分患者直肠中血管缺如，故无需常规先盲目钳夹结扎。断离侧韧带时需注意保护两侧盆壁的副交感神经，直肠侧方的游离同样应达盆底肛提肌平面。
7.
直肠前方沿腹膜返折上切开处进入Denonvillier筋膜与直肠深筋膜间，在男性显露精囊，然后在精囊背侧将精囊牵向前方，沿直肠深筋膜向下分离至前列腺平面下；在女性则应将阴道后壁向前方牵开，切勿太紧贴阴道以免损伤阴道壁上的静脉丛，引起出血。
8.
直肠系膜应从肛提肌平面逆行向上分离，或在肿瘤下5cm处逆行向上分离，一直分离至肿瘤下2～3cm处上闭合钳，闭合肠腔，在其近端上一把直角肠钳，在两把钳间予以断离，然后移去闭合钳。闭合钳亦可以荷包钳替代，在肿瘤下2～3cm处上一把荷包钳，近端上一把直角肠钳后断离直肠，然后在荷包钳中穿入缝针，移去荷包钳，残端荷包结扎。对残端太短，无法用闭合器和荷包钳者，亦可用直角肠钳钳夹后断离，然后用0号Vicryl可吸收缝线对残端进行间断或连续缝合予以闭合。
9.
保留左结肠血管弓，分别结扎离断乙状结肠血管各分支，在乙状结肠中下1/3交界处上两把无损伤直角钳，在两把钳间断离肠段，移去标本。盆腔冲洗，严密止血后，留置负压引流管经左下腹戳创引出或腹部切口下端引出，盆腹膜缝闭，腹部切口分层缝合。近端乙状结肠经左下腹中内1/3交界处皮肤切除2.0cm直径圆圈，经腹直肌分离切口引出做端式造口或经切口上端相当脐下二横指处引出做端式结肠造口，腹膜平面应与肠壁做4针固定缝合。
【注意事项】
1.
游离直肠前，可先在直肠乙状结肠交界处用纱带或粗丝线双重结扎阻断肠腔，向远端肠腔内注入5-FU?1000mg，以减少分离直肠时癌细胞脱落引起播散和种植的危险。
2.
切开乙状结肠和直肠、乙状结肠系膜根部时，应将肠段上提拉紧，贴靠根部内侧与后腹膜交界处切开，这样易避开输尿管，不必常规解剖暴露输尿管。
3.
在骶岬平面进入直肠后间隙，应看清间隙直视下进行锐性分离，注意保护腹下神经，用深S形拉钩向前方提前，后方分离需一直断离直肠骶筋膜至超越尾骨尖。
4.
在进行侧方分离断离侧韧带时，应以深S形拉钩向外侧牵开，保护输尿管。
5.
在结扎断离肠系膜下血管时需注意避开在其后方的左侧输尿管以免误伤。
三、直肠低位前切除术
（一）【适应证】
1.
直肠中下段癌（即距肛缘≤11cm的癌肿）者。
2.
直肠及乙状结肠多发性肿瘤者。
3.
低位直肠巨大广基绒毛腺瘤者。
（二）【禁忌证】
1.
低位直肠癌其下缘距肛直肠环（肛提肌）不足2.0cm或位于直肠环平面者。
2.
直肠中下段癌伴肠外局部广泛浸润者，虽可切除但无法确定周围无残留者。
3.
直肠癌局部浸润呈冰冻盆腔者。
4.
高龄体弱，伴心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受经腹手术者。
（三）【操作方法及程序】
1.
体位：病人宜取头低膀胱截石位，臀部抬高15°～30°，使盆腔和腹腔脏器离开盆腔，以利手术视野的显露，但抬高不宜过度需避免膈肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。
2.
切口：根据病人体型胖瘦可选做左下腹正中切口或左下腹旁中切口，并按需要向脐上延伸。
3.
探查：进腹后依次探查肝脏、胃、胆囊、脾、盲肠，升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠，盆腔包括女性子宫、双侧附件，最后扪摸直肠，沿乙状结肠系膜向上扪摸直肠上及肠系膜下血管根部周围有无肿大淋巴结。
4.
在直肠及乙状结肠交界处经乙状结肠系膜紧贴肠管处穿过一根纱带，结扎阻断肠腔，然后向远端肠腔内注入5-FU?1000mg。
5.
显露肠系膜下血管根部，清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠动脉起始部平面下分别结扎加缝扎肠系膜下血管后予以断离。
6.
助手将直乙结肠提起，显示输尿管后在其内侧沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹腔，在系膜后方进入腹膜后间隙，并向下沿直肠两侧切开后腹膜，至直肠前陷凹腹膜返折上1cm处会合，注意保护腹下神经，在骶岬上进入直肠后骶前间隙，直视下在盆筋膜脏层（直肠深筋膜）与壁层间锐性分离，用深S形拉钩将直肠尽量牵向前方，保护直肠后盆筋膜脏层的完整不受损害，直肠后分离向下应切断直肠骶骨筋膜，超越尾骨尖一直至盆底肛提肌平面。
7.
沿直肠两侧锐性分离，切断两侧之韧带，注意侧韧带内侧血管，断离时如见出血点应予结扎止血，鉴于部分病人直肠中血管可缺如，故无需常规先盲目钳夹结扎。断离侧韧带时需注意保护两侧盆壁的副交感神经，直肠侧方的游离同样应达盆底肛提肌平面。
8.
直肠前方沿腹膜返折上切开处进入Denonvillier筋膜与直肠深筋膜间，在男性显露精囊，然后在精囊背侧将精囊牵向前方，沿直肠深筋膜向下一直分至前列腺平面下。在女性则应将阴道后壁向前方牵开，在阴道与直肠间隙间进行分离，注意勿太紧贴阴道壁，以免损伤阴道静脉丛引起出血。
9.
直肠系膜应从肛提肌平面逆行向上分离或在肿瘤下5cm处逆行向上分离，一直分离至肿瘤下2～3cm处上闭合钳，闭合肠腔，在其近端上一把直角肠钳，在两把钳间予以断离，然后移去闭合钳。
10.
保留左结肠血管弓，断离乙状结肠血管各分支，在乙状结肠中下1/3交界处上两把无损伤肠钳，近端亦可用荷包钳替代肠钳，断离乙状结肠，移去标本，近端肠段做一荷包缝合，放入吻合器之钉针座，将荷包线收紧打结紧在钉针座的中央杆上。会阴部由一位医师进行肛门扩张至容4～5指，并维持5min，然后用盐水吊瓶以消毒溶液500～1000ml对保留段直肠腔进行灌洗，清除肠道内积粪和脱落肿瘤细胞，然后将33mm或34mm口径的管状吻合器缓慢插入，在腹部医师的指导下，会阴部医师可旋松中心杆顶部残端直至橘黄色标记伸出残端，腹部组医师将结肠顶针座上的中心杆与直肠残端处伸出的中心杆对合套入，再将吻合器尾部旋转器旋紧直至标记出现到位，松解保险钮，激发完成切割，旋转尾部旋转器，缓慢退出吻合器。
11.
检查两侧切割圈是否完整，从肛门内插入导尿管，盆腔内灌注生理盐水，由导尿管中注入气体注意盆腔内有无气泡冒出，如无气泡，表示吻合严密，如有气泡，则应检查冒气泡处予以缝合加固。
12.
视吻合口安全度情况，盆腔内留置双套管持续吸引或负压球持续引流，缝闭系膜裂隙与盆腔腹膜，引流管可自左下腹戳创引出或切口下端引出，检查无出血，腹壁分层缝合。
附：手法缝合吻合术
对肿瘤位置较高，病人体型偏瘦，女性骨盆宽大，肿瘤切除3cm正常肠段后残留直肠较多，在盆腔内进行操作无困难的病例可以选用手法缝合吻合术，而不用吻合器进行吻合。
【注意事项】
1.
游离直肠前，可先在直肠乙状结肠交界处用纱带或粗丝线双重结扎阻断肠腔，向远端肠腔内注入5-FU?1000mg，以减少分离直肠时癌细胞脱落引起播散和种植的危险。
2.
切开乙状结肠和直肠乙状结肠系膜根部时，应将肠段上提拉紧，贴靠根部内侧与后腹膜交界处切开，这样易避开输尿管，不必常规寻找显露输尿管。
3.
在骶岬平面进入直肠后间隙，应看清间隙直视下进行锐性分离，注意保护神经，后方分离需一直断离直肠骶筋膜至超越尾骨尖。
4.
在进行侧方分离断离侧韧带时，应以深S形拉钩向外侧牵开，保护输尿管。
5.
在结扎断离肠系膜下血管时需注意避开在其后方的左侧输尿管以免误伤。
6.
在结扎离断左结肠系膜及其血管时，应注意保留降乙状结肠之血管弓以保证拟行吻合的近端结肠有良好血供和较为松弛可供拉下吻合无张力的肠段。
7.
拟行吻合的近端结肠腔必须无内容物（粪汁）积聚，断端血运需良好，肠段有足够松弛度，保证无张力，必要时可游离脾曲。
8.
直肠系膜的分离至少达肿瘤下5cm处予以断离，但直肠的断离可在肿瘤下2～3cm处，因为最终远端直肠还有0.5～1.0cm切割圈被切除。
9.
拟行吻合的肠断端应有0.5～1.0cm不含肠脂垂和系膜血管，以保证在吻合时切割圈内无多余组织夹在中间导致吻合不严密及后瘢痕纤维组织增生而致吻合口狭窄。
10.
直肠断离后进行吻合前应先行肛门扩张4～5指保持5min，然后以消毒溶液进行保留段直肠腔的灌洗，清除肠腔内粪便与脱落的肿瘤细胞，以免盆腔污染和癌细胞种植。
四、直肠肿瘤经肛门局部切除术
（一）【适应证】
1.
选做直肠肿瘤局部切除术，不论是经肛门或经尾骶部，均必须符合下列条件：
（1）肿瘤必须在距肛缘7～8cm以内者；
（2）在直肠腔内B超检查中，肿瘤应仅局限在黏膜层或仅浸润黏膜下层者；
（3）直肠指检时，应感到病变完全可以活动（推动）者；
（4）在病理学上肿瘤应是良性或早期低恶性癌者；
（5）肿瘤≤3cm者。
一个肿瘤同时符合上述条件时才可考虑选做局部切除术，特别需强调的是由于新的病理诊断标准是许多病变在组织检查时由于咬取组织太少，比较浅表，故结果往往无法正确反映肿瘤的真实性质，因此在决定治疗方针时必须全面考虑，慎重决定，特别在选做局部切除术时必须全部符合上述条件，而不是符合一二点，更不应完全依靠病理诊断作决定。
2.
对于老年、体弱、伴心肺、肝、肾功能不全，不能耐受经腹根治性切除的低位直肠癌T2期癌，≤3cm都可以选做局部切除术＋术后化、放疗，但必须向患者及其家属说明手术性质（姑息）和以后复发、播散等不良后果的可能，并取得完全同意签字后进行。
3.
在临床高度怀疑癌肿，但病理诊断不支持的情况下，为了获取完整肿瘤做病理检查可作为一种诊断目的的手术，病理诊断最后证实属良性，手术也就结束，达到治疗目的；如病理诊断为癌肿则应按癌肿进行治疗。此时，局部切除只是诊断的一个措施。
（二）【禁忌证】
1.
位于腹膜返折以上，亦即距肛缘7～8cm的直肠肿瘤是不宜选做经肛门局部切除术者。
2.
直肠腔内B超提示肌层受侵的肿瘤。
3.
临床检查时直肠指检感肿瘤活动度降低者。
4.
病理检查提示为低分化恶性肿瘤或肿瘤已浸润直肠肌层者。
5.
肿瘤＞3cm者。
6.
肛管挛缩或狭窄，无法扩张至4指以上者。
（三）【操作方法及程序】
1.
气管插管全身麻醉或鞍状麻醉（椎管内麻醉）或骶管麻醉，一般以后两种麻醉应用最多，因为麻醉要求肛管括约肌有充分的松弛，便于手术操作体位：膀胱截石位、侧卧位或JackKnife式俯卧位。
2.
充分扩张肛门至5～6指并维持5min。
3.
用深的S形拉钩或深直角拉钩将肛管牵开，显露肿瘤。
4.
在肿瘤基底部黏膜下注射含1∶40万肾上腺素的生理盐水，使肿瘤浮起突出。
5.
在肿瘤两侧距肿瘤边缘约1cm处做两针（各一针）牵引缝缘，并向两侧牵开。
6.
距肿瘤边缘0.5～1.0cm用电刀切开黏膜至浅肌层，完整切除肿瘤后，以30Vicryl可吸收缝线做连续缝合。亦可采用边切边缝的方法，缝合需做全层已达到严密止血。
【注意事项】
1.
肿瘤需完整切除，并保证肿瘤边缘有不少于0.5cm的正常黏膜。
2.
切除的深度需达肌层并使肿瘤基底部附有部分肌纤维，以利病理切片检查时可判断肌层有无浸润，局部切除是否足够。
3.
肿瘤切除后应将四周黏膜边缘坦平且用大头针固定在硬纸板或木板上，再放在甲醛中固定，便于病理医师检查切缘有无肿瘤浸润，否则黏膜一蜷缩，切片时要判断就困难了。
五、右半结肠切除术
（一）【适应证】
1.
盲肠癌。
2.
升结肠癌。
3.
结肠肝曲癌。
4.盲肠受侵或伴淋巴结转移的阑尾腺癌。
（二）【禁忌证】
1.
高龄，全身情况差伴严重心、肺、肝、肾功能不全，对剖腹手术不能耐受者。
2.
腹腔内已有弥漫性播散或肿瘤局部广泛浸润，侵及重要器官及结构如十二指肠、门静脉、输尿管、髂血管等；或肠系膜淋巴结广泛转移肠系膜上血管被包裹融合成团块已无法切除者。
（三）【操作方法及程序】
1.
体位与切口，病人取仰卧位，右腹旁正中切口，脐上2／3脐下1／3，进腹后保护切口。
2.
腹腔探查包括肝、胆、胃、脾、盆腔、整个结肠，了解有无转移灶与多原发癌变。
3.
首先分离大网膜，自左向右，沿胃大弯胃网膜血管弓结扎离断网膜血管分支，切断脾结肠韧带。再将大网膜自结肠脾曲向右游离超越横结肠中部。
4.
断离胃网膜右血管，继续向右侧至十二指肠第2段前面和侧腹壁分离大网膜的附着部分后即可显示胰腺钩状突和胰体下缘。
5.
在胰头前面解剖出胃结肠共同干，将共同干的结肠支（结肠右静脉）予以结扎、断离，同时连同周围的脂肪淋巴组织一并清除。
6.
在胰腺钩突两侧，胰体下缘解剖肠系膜上血管及结肠中血管，清除结肠中血管根部脂肪淋巴组织，结扎、断离结肠中血管的右侧分支。
7.
提起横结肠在横结肠下方根据肠系膜上血管的投影切开系膜前叶，与横结肠上的解剖区会合，从而全程显露肠系膜上血管，清除结肠右血管和回结肠血管周围脂肪淋巴组织，分别结扎加缝扎后断离结肠右血管和回结肠血管。完成右侧结肠的游离。
8.
在横结肠中部距末端回肠距回盲瓣约15-20cm处切断肠段，最后在十二指肠前间隙自内向外，再由上向下将右侧横结肠，结肠肝曲，升结肠、盲肠及末端回肠包括癌肿肠段及相关肠系膜、血管、脂肪淋巴组织整块切除。
9.
横结肠于回肠断端可行端端缝合，用“0”或“1”号丝线间断缝合或“3-0?”Vicryl可吸收线二个半圈的连续缝合。亦可用侧侧钉合器先将两断端肠段靠拢后行侧侧吻合，再将两合拢段肠断端闭合，完成端端吻合。缝闭系膜裂孔。
10.
腹腔冲洗后，严密止血，腹壁按层完全缝合。?
【注意事项】
1.
手术过程中应严格遵守“不接触、隔离技术”，尽量避免术中医源性肿瘤细胞播散的可能。
2.
在从左侧胃大弯分离大网膜时，牵拉不宜太重，在断离胃网膜左血管后，应即将脾结肠韧带断离以免撕破脾包膜。
3.
整个手术步骤从上向下，从内向外，其优点在于有利于对肠系膜上血管及各主要分支周围的脂肪淋巴进行彻底清扫，使手术真正达到根治的目的和要求，同时由于在正常解剖层次中进行，手术创伤小，出血少。在分离过程中可避免损伤十二指肠第三段及右侧输尿管。
4.
在进行肠吻合时，须注意避免肠曲扭转。保证吻合口血供良好；系膜裂孔应严密缝闭，防止术后内疝。
六、扩大的右半结肠切除术
（一）【适应证】
1.
结肠肝曲癌。
2.
横结肠近端癌。
3.
右侧结肠癌伴多发性腺瘤。
（二）【禁忌证】
1.
高龄、体弱，伴严重心、肺、肝、肾等器官功能不全无法耐受经腹手术者。
2.
有肝脏或其他脏器转移；或腹腔广泛播散；或局部区域广泛浸润累及十二指肠、门静脉、输尿管、髂血管、肠系膜上血管等重要器官结构者。
（三）【操作方法及程序】
1.
?第1～6项同右半结肠切除术手术方法和程序。
2.
??第7项基本同右半结肠切除术中手术方法和程序。不同之处在将结肠中血管周围脂肪淋巴组织清除首先应立即在结肠中血管根部将其结扎加缝合后断离，然后再断离结肠右血管。
3.
??第8～11项基本与右半结肠切除术相同，不同的是横结肠断离平面应超越中线而偏向脾曲，具体断离平面可视病变情况和局部解剖情况而定，必要时亦可游离结肠脾曲后行末端回肠与降结肠端端吻合，吻合方法可采用手缝或侧侧缝合器，二者均可。
【注意事项】
同“右半结肠切除术”。
七、横结肠切除术
（一）【适应证】
1.
横结肠中部癌肿。
2.
横结肠多发性腺瘤。
（二）【禁忌证】
同“右半结肠切除术”。
（三）【操作方法及程序】
1.
病人取仰卧位，上腹正中切口进腹。
2.
腹腔探查，进腹后应首先放置塑料保护圈，检查肝脏左右两叶，然后依次为胆囊、胃、十二指肠、脾、胰、整个结肠、直肠、盆腔，了解有无转移灶与多发性病变。
3.
分离大网膜，自左向右沿胃大弯胃网膜血管弓，离断网膜左血管后应即断离脾结肠韧带，同时大网膜从结肠脾曲向右游离5～6cm，游离脾曲。再沿胃大弯向右分离大网膜，结扎胃网膜右血管后，在十二指肠第二段向前下分离直至结肠肝曲，游离结肠肝曲，并将大网膜从结肠肝曲起沿横结肠向左游离5～6cm。
4.
向下提起横结肠，在胰腺钩突内侧胰体下缘解剖出肠系膜上血管及结肠中血管，清除其周围脂肪淋巴组织后完全显露出结肠中血管根部，将其结扎加缝扎后断离血管。
5.
分别断离结肠肝曲和脾曲处系膜血管分支，然后在结肠肝曲近端和结肠脾曲远端断离结肠，移去整个肿瘤段横结肠和大网膜标本。
6.
将升结肠远端与降结肠近端拉拢进行端端吻合，用手缝法或侧侧钉合器均可，关闭系膜裂孔。
7.
腹腔冲洗，再次检查吻合口，严密止血，腹壁分层完全缝合。
【注意事项】
1.
手术过程中应严格遵守“不接触隔离技术”，尽量避免术中医源性播散。
2.
在游离左侧大网膜，结扎切断胃网膜左血管后应立即断离脾结肠韧带，同时游离结肠脾曲，注意尽量避免剧烈牵拉而撕破脾包膜引起出血。
3.
进行结肠吻合时需避免吻合口张力，同时需保证两断端血供良好，系膜裂孔需缝闭；注意重建后的结肠应仍在小肠上方但对Treiz韧带处近端空肠无压迫。
八、左半结肠切除术
（一）【适应证】
1.
降结肠癌。
2.
结肠脾曲癌。
3.
降乙结肠交界处癌。
4.
乙状结肠癌伴肠系膜下血管根部淋巴结转移者。
5.
左侧结肠癌伴多发性腺瘤者。
（二）【禁忌证】
1.
高龄、体弱伴严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全，无法耐受手术者。
2.
伴肝脏广泛转移或广泛肺转移；腹腔广泛播散；或肿瘤局部广泛浸润包裹输尿管，髂血管或肠系膜下血管无法切除者。
（三）【操作方法及程序】
1.
平卧位，左侧腹部正中旁切口，脐上3/4脐下1/4，进腹后保护切口
。
2.
腹腔探查，包括肝脏、胆囊、胃、脾、整个结肠、结肠系膜、盆腔，了解肿瘤播散情况和有无多发性病变。
3.
首先从胃大弯侧，胃网膜血管弓自右向左游离，在断离结扎胃网膜左血管后，即断离脾结肠韧带，然后将大网膜自横结肠肝曲向左游离超越横结肠中部，并游离结肠脾曲，以便将横结肠提起。
4.
从横结肠系膜下近屈氏（Trietz）韧带处切开腹主动脉左缘的后腹膜，显露腹主动脉及肠系膜下动脉根部。清除其周围脂肪淋巴组织，在充分显露肠系膜下动脉与结肠左动脉后，若肠系膜下动脉根部无可疑转移淋巴结，则可将结肠左血管根部予以结扎加缝扎后断离。
5.
自左结肠血管的远侧断端两侧断离结肠系膜，一侧向横结肠中部结肠中血管之左侧，另一侧向降乙结肠乙状结肠血管的上方，同时切开降结肠外侧后腹膜，向内分离，注意腹膜后的左侧输尿管和左侧精索血管，保护之，在游离降结肠时尚需注意断离其后方的肾结肠韧带。
6.
在完成左侧结肠游离后，可分别在横结肠中部和降乙结肠交界处断离结肠，移去切除标本，将二结肠断端拉拢进行端端吻合，用手缝或侧侧钉合器吻合均可，缝闭系膜裂孔。
7.
腹腔冲洗，严密止血，腹壁分层完全缝合。
【注意事项】
1.
手术过程中应严格遵守“不接触、隔离技术”，尽可能避免医源性肿瘤播散。
2.
游离左侧结肠时需注意保护左侧输尿管及左侧精索血管，避免损伤。
3.
横结肠与乙状结肠进行吻合时务必保持没有张力，两侧结肠断端血供良好。
4.
断离左侧大网膜和游离结肠脾曲时须尽量避免对脾脏的剧烈牵拉以免引起脾包膜撕裂。
九、乙状结肠切除术
（一）【适应证】
乙状结肠癌伴肠系膜下血管根部淋巴结转移者。
（二）【禁忌证】
1.
高龄、体弱，伴严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全，无法耐受经腹手术者。
2.
肝或肺伴广泛转移；腹腔内广泛播散；肿瘤局部广泛浸润累及输尿管、髂血管等重要器官结构者。
（三）【操作方法及程序】
1.
病人可取股伸、外展膀胱截石位或平卧位，左侧腹部旁正中切口向脐上延伸二横指。
2.
进腹后放置塑料保护圈，依次探查肝、胆囊、胃、脾、整个结肠和盆腔。
3.
将乙状结肠向下牵拉，切开腹主动脉左侧后腹膜，显露肠系膜下动脉根部确定无可疑转移淋巴结，向下分离显露左结肠动脉与乙状结肠动脉，清除其周围脂肪淋巴组织，然后在根部结扎加缝扎乙状结肠血管。
4.
切开乙状结肠左侧与左髂凹后腹膜粘连的先天融合肌膜，进入腹膜后间隙游离乙状结肠，在肿瘤近端10cm和肿瘤远端5cm处断离系膜和肠管，移去切除标本，病变肠管与系膜包括血管淋巴结等整块一并切除。
5.
将降结肠与近端直肠端端吻合，可以用手缝亦可用端端钉合器进行吻合，（钉合器吻合方法可参照“低位前切除术”一节；拟用钉合器者病人需取股伸外展膀胱截石位）然后缝闭系膜裂孔。
6.
腹腔冲洗，严密止血，逐层完全缝合。
【注意事项】
1.
整个手术过程中应严格遵循“不接触、隔离技术”，防止肿瘤种植和播散。
2.
在结扎断离乙状结肠血管时需注意避开其后方的左侧输尿管。在游离乙状结肠及其系膜时尚需注意保护避开其后方的左侧精索血管。
3.
在进行降结肠与直肠进行吻合时需注意避免张力和保证吻合口断端血供良好。
第四节、结肠造口术
结肠造口术的目的是使粪流改道，分永久性及暂时性两种。永久性多用于:①低位直肠癌根治性切除术，如Miles手术后；②左半结肠以下的晚期癌肿不能切除者。暂时性多见于肛门、直肠或结肠严重损伤；急性肠梗阻，由于病人全身情况不良或肠胀气严重者可先做暂时结肠造口；③某些结肠良性病变如复杂性肛瘘、阴道或直肠瘘，先天性异常、狭窄和憩室等，亦可先做结肠造口以便粪便改道，远端肠道休息，准备以后手术。
一、盲肠造口术
（一）【适应证】
1.
急性结肠梗阻（特别是升结肠癌和横结肠癌所致梗阻），病人全身情况差，不能一期切除，可做暂时性盲肠造口术。
2.
在结肠吻合术中，若吻合不太满意，特别是横结肠吻合处，可同时做盲肠造口术，以利术后短期内减压，保证吻合口愈合。
（二）【操作方法及程序】
1.
右下腹部斜切口，进腹后，提出盲肠，周围用盐水纱布保护。用不可吸收线在盲肠前结肠带处做两个同心荷包缝合，彼此相距1cm。在荷包缝合中央做一小切口。
2.
从切口插入双导管吸引管，吸出肠内容物。
3.
取出吸引管，插入一蕈状导管，结扎第一荷包线，剪去线尾。
4.
结扎第2荷包缝合，使盲肠壁内翻。再将线尾穿过腹膜后打结，使盲肠壁固定在腹膜上。造口管从腹壁切口或右下腹另一戳口引出。
5.
逐层缝合腹壁切口，并将造口管固定于皮肤上。
6.
如估计用上述方法不能满意地解除梗阻，准备术后切开盲肠减压时，可将腹壁切口的壁腹膜与皮肤的真皮层行间断缝合。
7.
将盲肠的浆肌层与壁腹膜缝合，以此缝线结扎凡士林纱布条。最后用凡士林纱布覆盖。
【注意事项】?
1.
应严格注意无菌操作，否则将引起难以控制的感染，甚至危及病人的生命。
2.
所有缝线不应穿入肠腔内，特别是穿过膨胀盲肠的缝线要特别细心，否则将发生漏液或破裂，后果严重。
3.
造口管接于床旁引流瓶。术后24h内，可每4h用生理盐水冲洗引流管，以保证管腔通畅。
4.
造口管可于术后1～2周拔除，创口如有粪便流出，须更换敷料。如结肠梗阻以解除，则瘘口可自行愈合。
5.
需要切开盲肠的盲肠造口，可于术后3d将蕈状管拔除，沿结肠带扩大造口，将其开放。每8～12h用温盐水洗肠一次，以便尽快解除梗阻。梗阻解除后，盲肠瘘需要手术闭合。
二、
横结肠双腔造口术
（一）【适应证】
1.
不能切除的左半结肠癌或狭窄，伴有梗阻者，需做永久性横结肠造口。
2.
伴有梗阻的左半结肠和直肠癌或狭窄者，行切除术的术前准备。
3.
左半结肠有炎性水肿，吻合后估计吻合口愈合不良或血循环欠佳者，做暂时性横结肠造口。
4.
作为复杂性肛瘘、直肠膀胱瘘或直肠阴道瘘等疾病的术前准备。
5.
左结肠或直肠损伤时，为保证修补处的愈合，可行暂时性横结肠造口术。
（二）【操作方法及程序】
1.
在脐与剑突连线中点的右侧做一横切口，长约8cm，切断右腹直肌。进入腹腔后，取出拟外置的右侧横结肠，沿横结肠边缘剪开连着于该段横结肠的大网膜。
2.
术者用左手捏住横结肠的系膜缘，右手用止血钳在肠系膜无血管区戳一小口。
3.
将一根玻璃管通过此孔，在玻璃管两头接上橡皮管。
4.
切口两端的腹膜稍缝数针，以免肠襻膨出（以能在结肠旁插入一指为度），但也不要太紧，以免造成狭窄。肠壁上的肠脂肪垂可与腹膜缝合固定。切口两端的皮肤和皮下组织，同样稍加缝合。
5.
造口部肠曲和切口周围用油纱布覆盖，外加干纱布垫包扎。
6.
如结肠胀气明显，可在结肠壁上做一荷包缝合，于荷包缝合中央处切开肠壁，插入一根橡皮管到结肠近端减压。结扎荷包缝合线，固定好橡皮管。
7.
如胀气不明显，也可暂不切开肠壁。待术后2～3d用电刀在肠段的结肠带上纵行切开3～4cm，或做椭圆形切开，排除肠内容物。造口部的周围用油纱布覆盖，外加干纱布垫包扎。
【注意事项】
1.
行肠腔减压时，须将横结肠多提出一些，要先缝合荷包缝线再穿刺抽液；缝合浆肌层与腹膜时，缝针不可穿透肠壁全层，以防肠内容物外溢污染腹腔。
2.
肠襻与腹膜缝合前，应认真辨别其远、近端，以防扭转。
3.
腹壁切口缝合松紧要适当，过紧可能影响造口肠襻的血循环及引起排便不畅；过松可引起肠脱出。一般以缝合后结肠旁能伸入一示指较合适。
4.
腹膜与结肠系膜缝合时，不要缝在结肠壁上，以免结肠收缩时撕裂肠壁形成结肠侧壁瘘，发生切口或腹腔感染。缝线除皮肤外，都该用铬制肠线，以免因感染后形成窦道。
5.
在双腔人工肛门术中，必须注意固定穿过结肠的玻璃棒，以防滑脱。
6.
非梗阻病例，一般在术后2～3d切开肠壁，造口有粪便排出，须经常更换敷料。
7.
手术时做插管减压者，术后连接引流瓶，并固定好勿使脱出，以免粪便污染腹壁切口，术后3～4d切开结肠时拔除。
8.
支撑肠管的玻璃管在术后2周内拔除。不宜过早，以免外置肠段缩进腹腔。
三、
乙状结肠双腔造口术
（一）【适应证】
1.
用于直肠外伤，梗阻及狭窄，做暂时结肠造口，以保证修补处的愈合。
2.
直肠癌做暂时性或永久性结肠造口。
（二）【操作方法及程序】
1.
左下腹斜切口（相当于右侧麦氏切口），长5～7cm，“十”字形切开腹外斜肌腱膜，分离腹壁肌肉，切开腹膜，提出乙状结肠。
2.
切开乙状结肠系膜约3cm宽，结扎止血，经此裂孔将腹膜缝合，并将结肠系膜及肠壁的脂肪垂缝于腹膜上。
3.
最后再经裂孔将皮肤缝合数针，使远、近端肠襻分开。
4.
肠襻下放置一玻璃棒。若腹胀不严重，3d后纵行切开肠壁，10d左右横断肠管，剪除过多的肠壁，使成为两个分开的瘘口。
【注意事项】?
1.
一般选择乙状结肠移动度较大部位做造口，应使乙状结肠的位置自然，以免发生扭曲或牵拉过紧。
2.
缝合注意事项同“横结肠造口”。
3.
外置的结肠切开后，初期的粪便可能较稀且多，但以后逐渐转干。1周后可每天或隔天定时灌肠，以养成有规律的排便习惯。
4.
局部皮肤应保持清洁，避免外翻的肠黏膜与衣物摩擦。尽早使用粘贴式肛门造口袋。
四、
乙状结肠单腔造口术
（一）【适应证】
1.
低位直肠癌根治术后，做永久性人工肛门，如直肠、肛管经腹会阴联合切除术后。
2.
切除病变后，肠壁水肿或全身情况不佳，不能做一期肠吻合或远断端不能提出腹腔外行双腔造口。
（二）【操作方法及程序】
1.
于左下腹另做一直径与乙状结肠近端相近的圆形切口，“十”字形切开腹外斜肌腱膜，分离腹壁肌肉，切开腹膜。
2.
使用缝合器或连续缝合缝闭并离断乙状结肠远端，提出乙状结肠近端3～5cm。
3.
将乙状结肠浆肌层与切口四周腹膜缝合数针。
4.
将腹直肌前鞘与乙状结肠亦间断缝合数针。
5.
将皮肤与乙状结肠浆肌缝合数针。
【注意事项】?
同“乙状结肠双腔造口术”。
第五节、阑尾切除术
一、【适应证】
1.
急性单纯性阑尾炎、急性化脓性或坏疽性阑尾炎、急性阑尾炎伴穿孔合并局限性或弥漫性腹膜炎；
2.
小儿、老年人的急性阑尾炎；
3.
妊娠期急性阑尾炎，在妊娠早期（3个月以内）宜早期手术；妊娠中、晚期一般也应手术切除阑尾；预产期或临产时发生的急性阑尾炎症状严重者也应手术治疗。
4.
多数慢性阑尾炎和慢性阑尾炎反复发作者；
5.
阑尾周围脓肿经切开引流或非手术治疗后3个月以上仍有症状者；
6.
早期阑尾类癌。
二、【禁忌证】
1.
急性阑尾炎发病已经超过72h，局部已经形成炎性包块者，一般不宜施行手术；
2.
阑尾周围脓肿已经形成，经过治疗症状和体征无扩大迹象者，不必强求行阑尾切除；
3.
患者存在其他严重的器质性疾病，不能耐受麻醉和手术者；
三、【操作方法及程序】
1.
术前准备
（1）急性阑尾炎患者一般状态较好者，无需特殊准备，仅行禁食、水，手术区域皮肤准备即可。
（2）如果患者的情况较严重，病程较长，不能进食或呕吐严重者，或合并弥漫性腹膜炎者，术前应补液，纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱和留置胃管减压。
（3）术前给予广谱抗生素和抗厌氧菌的药物，能减少术后切口感染的发生；
（4）妊娠期阑尾炎应肌内注射黄体酮，以防止发生流产或早产。
2.
麻醉选择与体位一般选择硬膜外麻醉或蛛网膜下隙麻醉，也可以根据患者的具体情况采用局部麻醉或全身麻醉。小儿通常采用全身麻醉。手术体位为仰卧位。
3.
手术步骤
（1）切口选择：一般选用右下腹的麦氏切口，但具体切口的位置应以压痛最明显的部位加以调整。切口不宜短于6cm，否则不利于手术显露。如果急性阑尾炎的诊断存疑，但病人又存在弥漫性腹膜炎，以右下腹经腹直肌直切口为宜。
（2）选用麦氏切口时，沿切口方向剪开腹外斜肌腱膜，交叉钝性分离腹内斜肌和腹横肌；采用经腹直肌切口时，则劈开腹直肌。切开腹膜前，以厚湿纱垫保护切口。
(3)确定没有夹住腹腔内的器官后，先在腹膜上切开一个小口，吸尽腹腔内的脓性渗液，然后按切口方向扩大剪开腹膜。用6把止血钳将腹膜外翻固定在保护切口的纱垫上。
（4）将小肠和大网膜推向内侧，在右髂窝处寻找盲肠，然后沿着结肠带寻找到阑尾后，用阑尾钳将其提出切口外，以充分显露阑尾及其系膜。
（5）在阑尾根部系膜的无血管区用止血钳钳夹切断阑尾系膜，两断端分别用4号丝线结扎，近心端结扎两次。如果阑尾系膜水肿肥厚，可以分次切断结扎。
（6）用直止血钳在阑尾根部压榨后，用1号肠线或4号丝线在压榨处结扎阑尾根部，用蚊式血管钳在近线结处夹住后剪断。
（7）距离阑尾根部0.5cm处用细的不可吸收缝线在盲肠壁上预置荷包缝合，暂时不打结。妥善保护周围组织后，在阑尾结扎线远端0.5cm处用一把直血管钳夹住阑尾，沿止血钳的远侧缘切断阑尾。阑尾残端用石炭酸涂擦后，再用乙醇和盐水棉签依次擦拭。
（8）用夹住阑尾结扎线结的直蚊式钳将阑尾残端塞入荷包，收紧后打结，将阑尾残端完全埋入。如果包埋的欠满意，可以加做间断浆肌层缝合。
（9）检查阑尾系膜有无出血，吸净或用纱布蘸净腹腔内的积液，清点纱布器械无误后，用2号铬肠线连续缝合腹膜，或用丝线间断缝合腹膜。再次清点纱布和器械。
（10）缝合腹膜后，用甲硝唑生理盐水溶液冲洗伤口，再用细丝线间断缝合腹内斜肌肌膜，4号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，再用细丝线间断缝合皮下组织和皮肤。包扎伤口。
【注意事项】
1.
根据术前检查的结果合理调整切口的位置；如果术中切口显露欠佳，可以适当切断部分腹内斜肌和腹横肌或横行切开腹直肌前鞘以扩大切口。
2.
处理阑尾系膜前先用1%的普鲁卡因封闭之，可以消除牵拉反射。
3.
术中寻找阑尾困难可能是因为阑尾的位置异常，如盲肠浆膜下阑尾、盲肠后腹膜外位阑尾，甚至阑尾位于左下腹。
4.
术中如果发现阑尾的病变程度与术前诊断不一致，需要根据术中的具体情况探查腹腔内器官，如盲肠、回肠末端、女性盆腔脏器、胃十二指肠等。如果阑尾正常，腹膜也无相应的改变，需要探查距离回盲部100cm范围的回肠。
5.
如果阑尾系膜短或阑尾有粘连，不能提出腹腔以便于操作，可以行逆行阑尾切除。
6.
阑尾残端的处理除了上述的方法外，也可以根据术中的情况，决定是否采用不结扎阑尾根部而将残端直接埋入盲肠壁（阑尾根部穿孔）、阑尾残端单纯结扎（盲肠壁炎症水肿，难于完成荷包缝合或难以内翻）。但仍以阑尾残端结扎后埋入盲肠的方法常用。
7.
如果在阑尾切除过程中遭遇盲肠癌，可以扩大切口行急诊一期右半结肠切除。术后病理如果报告为阑尾腺癌，应限期行右半结肠切除。对于术中和术后得到证实的阑尾类癌，单纯的阑尾切除对于多数病人已经足够，如果发现肿瘤直径超过2cm、术中发现淋巴结转移并得到病理证实、或肿瘤侵犯邻近肠管，则应限期行右半结肠切除。
8.
术中发现阑尾已经穿孔，腹腔内积脓较多，应在右髂窝或盆腔放置腹腔引流，脓液送细菌培养和药物敏感试验。切口在必要时也需要引流。
?
第六节
痔疮手术
?一、开放式痔切除术
（一）【适应证】
Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度内痔、混合痔。
（二）【禁忌证】
1.
有严重心、肝、肾疾患及血友病病人慎用。
2.
合并肛周脓肿、复杂性肛瘘、结直肠炎者慎行该手术。
3.
妊娠妇女。
（三）【操作方法及程序】
1.
术前准备：术日晨洗肠1～2次;采用骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉者术日晨禁食水。
2.
麻醉：可用局部浸润麻醉、骶麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。
3.
体位：可采用左侧卧位、截石位或折刀位。
4.
显露内痔：可采用肛管扩张法、纱布牵出法或内痔钳夹法充分显露内痔。
5.
血管钳夹住内痔并牵拉至肛门外，显露脱出内痔上部直肠黏膜，由肛周皮肤向上到肛管内切开一2.5～3.0cm的“V”形切口。
6.
用组织剪刀将外痔和脱垂的内痔组织由其下方的外括约肌皮下部和内括约肌表面分离，向上达内痔的根部。
7.
可吸收缝线将痔蒂贯穿缝扎，切除痔组织，注意要保留05～1cm痔蒂残端。
其他部位的痔以同法切除，检查无出血后将各结扎的痔蒂推至肛管内。
【注意事项】
1.
手术时务必保留无病变或病变不严重的肛垫组织。
2.
分离外痔和内痔组织时注意不要损伤内、外括约肌。
3.
结扎痔蒂可靠，以防术后出血。
4.
术后给予适当抗生素，渗透性粪便软化剂，保持大便通畅。
5.
便后温热坐浴，保持创面清洁。
二、闭合式痔切除术
（一）【适应证】
Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度内痔、混合痔。
（二）【禁忌证】
同“开放式痔切除术”。
（三）【操作方法及程序】
术前准备、体位、麻醉同“开放式痔切除术”。
1.
组织钳夹住齿状线下外痔和（或）皮赘，用组织剪沿肛管方向剪开，显露其上方的外括约肌皮下部和内括约肌，继续向上剪开直到能够切除几乎所有的痔组织，至此分离到痔组织的最上端。
2.
用止血钳夹于痔蒂，用可吸收缝线将痔蒂贯穿结扎，然后切除痔组织。
【注意事项】
同“开放式痔切除术”。
三、痔上黏膜环切订合术（PPH术）
（一）【适应证】
1.
内痔Ⅲ、Ⅳ度伴有环状脱垂者。
2.
单个脱垂内痔以局部切除为宜者。
（二）【操作方法及程序】
1.
病人取截石位或折刀位。
2.
保持痔原位脱出的情况下置入特制肛管扩张器,取出内栓并加以固定。
3.
放入荷包缝合辅助肛镜，根据痔脱垂的具体程度在距齿状线上2.5～4.0cm做荷包缝合。荷包缝线应全部浅行黏膜下层并保持在同一水平。一般行单荷包缝合，也可据实际情况行双重荷包缝合。
4.
放入吻合器，按使用程序将荷包线收紧并打结。
5.
旋紧吻合器，女性病人注意勿夹入阴道后壁组织。
6.
击发吻合器，30s后旋松并取出吻合器，注意检查切除黏膜的完整性。7仔细检查吻合口，遇有搏动出血的部位必须缝扎止血。
【注意事项】
1.
注意观察术后出血（包括早期及1周左右的继发性出血）。
2.
围手术期可适当加用局部或全身性抗感染药物。
四、血栓性外痔摘除术
（一）【适应证】
发病在1～3d内，疼痛剧烈，肿块没有缩小趋势者。若发病3～4d以后疼痛轻微，肿块有缩小趋势者，往往不需要手术治疗。
（二）【操作方法及程序】
1.
术前无需特殊准备。
2.
局麻后，在血栓所在处做放射状切口，切开皮肤后，见紫红色血块，用大拇指和示指从血栓的基底部向切口方向将全部凝血块挤出。
3.
如血栓周围已有粘连，用小弯剪做锐行分离，将血栓完整地摘除。
4.
如仍遇有困难，改用刮匙分块清除。
5.
创口内填以凡士林油纱布，创面不缝合，任其逐渐愈合。
【注意事项】
1.
血栓如不能完全摘除，术后疼痛、肿胀等症状往往不能缓解，故术中要仔细检查创口，将血栓全部取净。
2.
如血栓较大，皮肤过多，可切除部分多余皮肤，以免术后遗留皮赘。
第七节
?肛瘘手术
一、肛瘘挂线术
（一）【适应证】
1.
距肛缘3～5cm以内，有内、外口的低位肛瘘。
2.
肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘。
3.
复杂性肛瘘行切开或切除术的辅助方法。
（二）【禁忌证】
1.
伴有急性感染或积脓时，须先控制感染。
2.
病人肛门周围有皮肤病。
3.
癌症并发的肛瘘。
（三）【操作方法及程序】
1.
术前3～4h灌肠1次。
2.
局麻、骶管麻醉、鞍麻等可任选1种。
3.
病人可取侧卧位、截石位或折刀位。
4.
先在探针尾端缚一橡皮筋，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿状线附近处找到内口。然后将示指伸入肛管，摸索探针头，将探针头弯曲，从肛门口拉出。
5.
将探针头从瘘管内完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。
6.
提起橡皮筋，切开瘘管内、外口之间的皮肤层，拉紧橡皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎然后松开止血钳，切口敷以凡士林油纱布。
【注意事项】
1.
要正确地找到内口，注意探针插入时不能使用暴力，以防造成假道。一般在探针穿出内口时，如不出血，证明内口位置准确。
2.
术后每日用温水或1∶5000高锰酸钾温水坐浴，并更换敷料。橡皮筋一般在10d左右脱落，若10d以后橡皮筋仍未脱落，说明结扎橡皮筋的丝线较松，需要再紧一次。
3.
橡皮筋脱落后，应每日检查创口，勿使创面肉芽组织从基底部向外逐渐生长，防止表面皮肤过早粘连。
二、肛瘘切开术
（一）【适应证】
1.
低位直型或弯型肛瘘，其管壁纤维组织较少者。
2.
黏膜下瘘或肛管皮下瘘。
3.
在多发性肛瘘的病人，为了减少肛管周围组织的缺损，侧支瘘管或较小的瘘管适用切开术。
4.
配合挂线术治疗高位或复杂性肛瘘。
（二）【禁忌证】
同“挂线术”。
（三）【操作方法及程序】
1.
术前3～4h灌肠1次。
2.
局麻、骶管麻醉、鞍麻等可任选1种。
3.
病人可取侧卧位、截石位或折刀位。
4.
对低位直型肛瘘可用探针确定瘘管的方向和深度后，再用有槽探针从外口插入，内口通出，沿探针槽沟方向将瘘管全层切开。用刮匙刮除管壁坏死组织，必要时切除周围瘢痕组织。
5.
对低位弯型肛瘘，先在肛管内塞入一块白纱布，再从外口注入亚甲蓝少许，如纱布染有蓝色，有助于寻找内口，并便于手术时辨认瘘管的走向。
(1)用有槽探针缓慢插入，遇有阻力即停止，然后沿探针用电刀切开皮肤、皮下组织和瘘管外壁，使瘘管部分敞开。
(2)再将有槽探针插入瘘管的残余部分，并逐步以同样方法用电刀切开探针表面组织，直到瘘管完全切开为止。
(3)用刮匙刮除染有蓝色的坏死组织和肉芽组织。再剪除创口边缘的皮肤和皮下组织，使成为一宽阔的创面，仔细止血，填塞凡士林油纱条。
【注意事项】
1.
肛瘘切开术成功的关键在于：正确寻找到内口;切开全部瘘管，包括主管、支管及交通管;术后创口引流通畅。否则会导致手术失败。
2.
术后每天换药，勿使创面肉芽组织由基底部向上生长，防止皮肤过早粘连，造成假愈合。
第八节?
肛裂切除术
肛裂切除术是将肛裂及并发病变完全切除，形成一新伤口自愈。
（一）【适应证】
1.
长期反复发作的慢性肛裂和长时间经非手术治疗无效的肛裂。
2.
肛裂基底部可见内括约肌，肛管皮肤角化不完全。
3.
合并有外痔、内痔、肥大肛乳头和肛管狭窄。
（二）【禁忌证】
肛管及肛周皮肤有感染者，宜在感染控制后再行本手术。
（三）【操作方法及程序】
1.
局麻后扩肛，显露肛裂。
2.
由齿状线上方向下至肛缘外0.5cm切开肛裂，
3.
切除肛裂边缘瘢痕组织、肥大肛乳头及外痔，形成一梭形伤口。
4.
将黏膜缝于齿状线，肛管内放置凡士林油纱条。
【注意事项】
1.
切开肛裂时切口不要过深，避免损伤肛直环，造成大便失禁。
2.
切除肥大肛乳头时防止出血，必要时可将肥大肛乳头基底部缝扎后再切除。
第九节
?肛管及直肠脱垂
______经会阴部脱垂肠管切除术
一、【适应证】
1.
老年人直肠脱垂。
2.
脱出时间较长，不能复位或肠管发生坏死者。
二、【操作方法及程序】
1.
腰麻或低位硬膜外麻醉后，取截石位。
2.
将脱垂肠管用组织钳夹住拖出，在齿状线上3cm处环行切开黏膜及肌层，将肠壁外层拉向下，显露出内层;切开膀胱直肠窝的腹膜下降而形成的囊，经囊口拖出因脱垂而冗长的部分乙状结肠及直肠。
3.
高位缝合腹膜囊后，在乙状结肠、直肠前方缝合肛提肌。
4.
在齿状线处切断脱垂的肠管，依次结扎出血点，用可吸收缝线做间断端端吻合。手术完毕后，肛门内置裹有凡士林纱布的肛管1根。
【注意事项】
1.
外脱垂的肠管有内、外两层，其间为腹膜囊，与腹腔相通。小肠常随之脱出而嵌入其中。切除前做直肠指诊以明确有无小肠嵌入，若有小肠嵌入，必须将其还纳。
2.
操作中注意无菌技术。
3.
术后2周内卧床休息，不得起立行走。
4.
术后6～7d去除肛管，给予口服止泻剂，控制大便4～5d。
5.
术后继续给予抗生素治疗，如有感染，需及时控制，以免发生腹膜炎。
第十节?
直肠息肉经肛门局部切除术
一、【适应证】
1.
直肠下段息肉。
2.
直肠中段有蒂息肉，指诊能够触到并可以下牵至肛门口能完全切除的息肉。
二、【操作方法及程序】
1.
有蒂息肉的局部切除术
(1)用肛门牵开器牵开肛管及直肠下段，显露直肠息肉，用钳牵起息肉周围黏膜，将息肉牵至肛门口。
(2)在息肉蒂根部用丝线贯穿结扎。
(3)在贯穿结扎部的远侧切断蒂部，将息肉切除，送病理检查。
2.
广基息肉的局部切除术
(1)充分扩肛后以牵开器牵开肛管及直肠下段，显露息肉，在息肉下方穿入牵引线，黏膜下层注入肾上腺素盐水。
(2)用钳牵起息肉，在息肉的下缘1cm处切开黏膜及黏膜下层，深达肌层。再向上游离至息肉上缘1cm左右。
(3)将已游离的息肉向下牵拉，然后切开息肉上缘的黏膜及黏膜下层，将息肉切除。
(4)将近端黏膜肌片下牵与远端切缘用可吸收缝线间断缝合。
【注意事项】
1.
牵拉有蒂息肉时勿用力过大，防止蒂部撕裂出血。
2.
切开无蒂息肉下缘遇有出血时应钳夹止血。
3.
切开息肉上缘时，为防止上缘黏膜肌层回缩可边切开边间断缝合，缝线最好深达肌层。
4.
术中止血要彻底，以防血肿形成，减少感染。?
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第二章
肝胆疾病
第一节
肝硬化门静脉高压症
______断流术
一．贲门周围血管离断术
（一）【适应证】
1.
门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血患者，肝功能分级为Ⅰ、Ⅱ级（中华医学会分级）或Child?A、B级。
2.
门静脉高压症类型：①肝内型门静脉高压症：主要适用于血吸虫病性、门脉性、坏死后性、肝汁性、酒精性肝硬化合并门静脉高压症；②成人肝外型门静脉高压症及区域性（胰源性或节段性）门静脉高压症。
3.
急诊手术：应严格规定急诊手术适应证。发生上消化道大出血48～72h、肝功能属Ⅰ、Ⅱ级，经积极的内科治疗仍不能控制出血者。
4.
择期手术：肝功能分级属Ⅰ、Ⅱ级患者出血停止后2周左右，原属Ⅲ级患者出血停止后3～4周、且功能改善至Ⅰ、Ⅱ级。
（二）【禁忌证】
1.
肝功能分级Ⅲ级或Child肝功能分级C级，即有黄疸、腹水、凝血机制障碍和肝性脑病等。
2.
门静脉主干及脾静脉、肠系膜上静脉广泛血栓形成。
3.
合并严重的胃黏膜病变或异位静脉曲张。
4.
合并慢性活动性肝炎及其他肝病等。
5.
合并肝占位性病变，中晚期肝癌。
（三）【操作方法及程序】
1.
体位、切口：卧位，左肩背垫高30°左右，以利巨脾切除。左肋缘下切口,巨脾者一般采取上腹L形切口。估计有严重粘连者可考虑采用胸腹联合切口。
2.
探查：先探查肝、胆、胰腺、胃十二指肠及内脏静脉曲张情况，然后了解脾脏与邻近器官的关系，有无粘连，粘连的性质和部位，脾脏的活动度等。同时应关注肝脏的大小、硬化程度、脾脏的位置、有无占位病变等细节。
3.
首先要做全脾切除术。
4.
切断结扎胃大弯侧近端网膜上的血管：脾切除后，沿胃大弯上半的脾胃韧带几乎全部离断，网膜囊的前壁已敞开。为保留大网膜的血供（用作大网膜包肾和覆盖腹后壁腹膜）和避免损伤横结肠，可自弓内离断胃大弯侧网膜上的血管，包括胃网膜左动静脉和所有胃短血管，保留胃网膜右动静脉。
5.
切开膈下食管贲门前浆膜：在戳孔处用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，先分离结扎、切断小网膜前层，并顺势切断贲门的前浆膜，即可显露曲张的食管周围静脉，有3～5支，予以逐一结扎切断。食管周围静脉多起始于胃底和胃体，并与胃左静脉的食管支和胃支相连，可形成曲张的血管丛。食管周围静脉紧贴食管壁，分布于食管下端，从胃底向上行走，经食管裂孔进入胸腔。
6.
离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支：切开肝胃韧带、膈下食管贲门前浆膜和离断结扎食管周围静脉，即可显露胃的浆膜、食管下端和胃小弯的右侧壁。将胃小弯拉向左前方即可显露胃胰襞。切开胃胰襞可显露胃左静脉主干，沿胃左静脉主干向左前下方分离可显露胃左静脉的胃支。胃支沿胃小弯的侧壁向右下方行走。在食管胃交界处，靠近胃壁分离、切断、结扎胃左静脉的胃支及伴行的胃左动脉分支。先用7号线结扎，再用4号线贯穿缝扎。然后逐一结扎切断胃支进入胃壁的分支。目的是保留胃左静脉的主干以及食管旁静脉的完整，以保证部分门静脉血经胃冠状静脉
→食管旁静脉→半奇静脉的分流。
7.
离断进入食管壁的穿支静脉：5～6支。穿支静脉丛食管旁静脉发出后呈垂直状进入食管下端，约长05cm，一般较细。有重度食管静脉曲张者，食管穿支静脉较粗，直径可达05cm。以纱布条向左前下方牵拉贲门和食管下端，长弯血管钳钳夹胃左动静脉胃支的断端并向右前下方牵拉，使胃左动静脉的胃支起始部与贲门食管下端分离，用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，从下向上逐一离断结扎两者之间的穿支静脉。分离食管下段5～10cm范围。并用细针线缝补食管旁静脉左侧缘的前后壁浆膜层，包埋穿支静脉的断端，以阻止新生血管重新长出并进入食管下端。
8.
离断胃后静脉：以纱条将胃体向右上牵引和翻转，显露胃后壁，在紧靠胃小弯侧分离开胰腺上缘的脂肪组织，即可找到胃后静脉。胃后静脉短而粗，有时不止一支，予以结扎切断。因胃后静脉短，手术视野小，一旦线结滑脱难以找到退缩的血管断端，两端均应双重结扎或缝扎，以免线结滑脱而发生大出血。
9.
结扎离断左膈下静脉：将胃体向下牵拉，显露胃膈韧带。以右手示指从胃大弯向胃底钝性分离胃膈韧带中的疏松组织，即可找到左膈下静脉，并不太粗，予以结扎切断。在离断上述血管时，可根据术中具体情况交替、配合进行，先处理易于显露的血管。?在胃底贲门区的逐步离断过程中，手术视野亦随之扩大，一旦发生术中出血，亦易发现出血点。离断血管时要循序渐进，切勿贪多求快，要求勿损伤血管，并应结扎牢靠。还要指出，离断上述静脉时并也离断其伴随的动脉，即胃左动脉的胃支、胃网膜左动脉、胃后动脉和左膈下动脉，保留胃左动脉主干、胃右动脉及胃网膜右动脉。
10.
胃大、小弯浆膜化：以细线间断缝合胃大小弯前后壁的浆膜，如有肌层损伤应修补创面，线结不牢的应加固。
11.
取肝组织活检，左膈下置橡皮管引流。
12.
再次检查脾窝、脾蒂、血管离断处有无明显出血及食管胃游离区的色泽和血液循环。将大网膜覆盖脾窝和腹后壁腹膜的创面。在关腹前应仔细检查各个创面是否有活动性出血点，若有应严密止血。手术结束后不要立即关腹，可用热棉垫压迫创面，或喷洒凝血蛋白，以及电灼、缝扎等方法消灭创面渗血，观察一段时间确无活动性出血后再逐层缝合切口。
【注意事项】
1.
术前加强护肝治疗，补充血容量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，尽快纠正休克。纠正凝血机制障碍，有腹水者应用利尿药。
2.
彻底离断门奇静脉间的反常血流是断流术成败的关键；对有益的后腹膜自然交通支要保留，不要随意结扎离断
3.
防止术中和术后腹腔出血，加强术后监护。观察膈下引流管引流物的性质和量。预防和治疗感染，加强代谢和营养支持。?
4.
对需要离断胃底或食管下段者，可应用吻合器，进行操作。
二、选择性贲门周围血管离断术
（一）【适应证】
1.
门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血患者，肝功能分级为Ⅰ、Ⅱ级（中华医学会分级）或Child?A、B级。
2.
门静脉高压症类型：①肝内型门静脉高压症：主要适用于血吸虫病性、门脉性、坏死后性、肝汁性、酒精性肝硬化合并门静脉高压症；②成人肝外型门静脉高压症及区域性（胰源性或节段性）门静脉高压症。
3.
急诊手术：应严格规定急诊手术适应证。发生上消化道大出血48～72h、肝功能属Ⅰ、Ⅱ级，经积极的内科治疗仍不能控制出血者。
4.
择期手术：肝功能分级属Ⅰ、Ⅱ级患者出血停止后2周左右，原属Ⅲ级患者出血停止后3～4周、且功能改善至Ⅰ、Ⅱ级。
（二）【禁忌证】
1.
肝功能分级Ⅲ级或Child肝功能分级C级，即有黄疸、腹水、凝血机制障碍和肝性脑病等。
2.
门静脉主干及脾静脉、肠系膜上静脉广泛血栓形成。
3.
合并严重的胃黏膜病变或异位静脉曲张。
4.
合并慢性活动性肝炎及其他肝病等。
5.
合并肝占位性病变，中晚期肝癌。
（三）【操作方法及程序】
1.
一般采用全身麻醉，卧位，左背垫高10cm?左右。左肋缘下切口，巨脾者一般采取上腹“L”形切口；
2.
探查：探查肝、胆、胰腺、胃、十二指肠及内脏静脉曲张情况，然后了解脾脏与邻近器官的关系、有无粘连、粘连的性质和部位、脾脏的活动度等。
3.
脾切除：测定门静脉压力，在胰腺上缘找到脾动脉，游离结扎或缝扎，再次测定自由门静脉压力，根据情况确定实施选择性贲门周围血管离断手术后，离断脾胃韧带，处理脾脏最下极韧带，仔细分离和离断脾脏结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，小心处理脾脏最上极与胃体之间的血管后，离断脾蒂，取出脾脏，缝扎脾脏动脉和静脉，防止出血。注意点：为保证术中良好显露，应有足够大的切口，并采用悬吊式大拉钩，巨脾患者，牵拉脾脏时应轻柔小心，防止脾脏被膜出血。在合并脾脏与周围粘连严重者，尤其是与膈肌粘连严重者，强行分离出血凶猛，可首先离断脾蒂，但在合并胰腺疾病或脾门部病变者，常规方法不易游离脾蒂，离断脾蒂十分困难，可选用1-2把狐形切割闭合器离断脾蒂，在离断血管的同时做到离断脾蒂，避免大出血；脾蒂离断后，再逐渐分离脾脏和膈肌的粘连，有时为避免多处损伤膈肌，可部分切开膈肌，象剥脱瓜皮一样剥离膈机与脾脏的粘连，取出脾脏。
4.
选择性离断食管贲门周围的侧支血管：?
①游离小弯侧胃边缘：术者以食指尖从胃后壁顶向胃小弯，紧靠胃小弯的垂直部将小网膜戳孔伸出食指尖，?用一条纱布带经戳孔绕胃体1?周并收紧纱布带。
②离断胃后静脉和左膈下静脉:胃后静脉经胃膈韧带，在网膜囊后壁的腹后壁腹膜后伴随同名动脉下行。以纱布带将胃体向右上牵引和翻转，显露胃后壁，在紧靠胃小弯侧分离胰腺上缘的脂肪组织后，即可找到胃后静脉。胃后静脉短而粗，有时不止1?支，予以结扎切断，两端均应双重结扎或缝扎，以免线结滑脱而发生大出血。因胃后静脉短、手术视野小，一旦线结滑脱难以找到退缩的血管断端。将胃体向下牵拉，显露胃膈韧带。以右手食指从胃大弯向胃底钝性分离胃膈韧带中的疏松组织后，即可找到左膈下静脉，予以切断、结扎。
③切开膈下食管贲门前浆膜:自小网膜戳孔处开始，用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，先分离、切断、结扎小网膜前层和贲门的前浆膜，即可显露和离断曲张的食管周围静脉。食管周围静脉多起始于胃底和胃体，并与胃左静脉的食管支和胃支相连，可形成曲张的血管丛。食管周围静脉紧贴食管壁，从胃底向上行走，经食管裂孔进入胸腔，逐一将其切断、结扎。
④离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支:?切开膈下食管贲门前浆膜并离断食管周围静脉后，?即可在食管下端右侧壁显露出伴行的食管旁静脉，并可在食管、胃交界处的右侧壁显露胃左动静脉的胃支。将胃小弯拉向左前方即可显露胃胰襞，其中可触摸到胃左动脉的搏动，这是胃左动、静脉的解剖学标志。切开胃胰襞可显露胃左静脉主干，沿胃左静脉主干向左前下方分离可显露胃左静脉的胃支。在食管、胃交界处，靠近胃小弯的右侧壁分离、切断、结扎胃左静脉的胃支及伴行的胃左动脉分支。先用7?号线结扎，再用4?号线贯穿缝扎。然后逐一切断、结扎胃支进入胃壁的分支。切开小网膜、切断肝胃韧带时注意保护胃左动脉主干，以免损伤可能存在的迷走肝左动脉。副肝左动脉（变异的肝左动脉）靠近胃小弯贲门侧，施行胃贲门和食管下端的相关手术时易被损伤。
⑤离断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉:以纱布带向左前下方牵拉贲门和食管下端，长弯血管钳钳夹胃左动、静脉胃支的断端，并向右前下方牵拉，使胃左动、静脉的胃支起始部与贲门食管下端向两侧分离，?以显露和离断二者之间的穿支静脉。可用尖细的长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，略将血管钳尖端撑开，扩大食管旁静脉与食管壁间的距离，然后紧靠食管壁从下向上逐一离断、结扎穿支静脉。为维持机体的自发性分流，应注意勿损伤和缝扎食管旁静脉，以免造成其狭窄和闭塞。血管钳钳夹组织不宜过深，以防损伤食管肌层和黏膜，引起食管穿孔。
⑥离断高位的穿支静脉：在靠近食管裂孔处往往有1～2支较粗的穿支静脉进入食管下端，?我们将其称为高位穿支静脉，这是引起食管静脉曲张和破裂出血的主要输入静脉，务必将其离断。为充分显露和便于离断食管裂孔处的高位穿支静脉，可切断迷走神经干，将食管下端向下牵拉，并分离胃裸区和食管下端后壁的疏松组织及侧支血管。要求分离食管下段5～10?cm?范围，直至食管裂孔处，使胃底贲门区呈完全游离状态。然后用细针线缝补食管旁静脉左侧缘的前、后壁浆膜层和胃胰襞创面，包埋穿支静脉和胃支动、静脉的断端，以防线结滑脱而出血，并可阻止新生血管重新长出及进入食管下端。
⑦胃大、小弯浆膜化?
断流术后以细线间断缝合胃大、小弯前、后壁的浆膜，使胃大、小弯浆膜化，并将胃底部胃壁的浆肌层间断缝合包绕食管下段和贲门。如有肌层损伤应修补创面，线结不牢的应加固。创面的浆膜化可预防出血、避免胃和食管瘘，能阻止新生血管重新长入及避免再出血，
?并在一定程度上可阻挡胃黏膜下的反常血流进入食管下段，?还可减少胃内容物反流食管的机会。
⑧将大网膜覆盖脾窝和腹后壁腹膜的创面
大网膜含有丰富的毛细血管，?可很快与创面的毛细血管融合在一起。在游离胃大弯时应在血管弓内离断分支血管，勿损伤胃网膜左、右动静脉主干，以保证大网膜的血供。创面可喷洒纤维蛋白胶及覆盖止血纱布，这样既可止血，又可作为黏合剂使大网膜与后腹膜贴得更紧密、牢靠。大网膜建立的侧支循环还可缓解胃的淤血状况，?并可吸收创面的渗液，防止膈下积液。
⑨肝脏活检，放置引流管
再次检查脾窝、脾蒂、血管离断处有无明显出血及食管、胃游离区的色泽和血液循环。可用热棉垫压迫创面、喷洒凝血蛋白及电灼、缝扎等方法消除创面渗血，然后将大网膜覆盖在后腹膜创面。病人凝血机制紊乱可造成创面广泛渗血，应予纠正。取肝组织活检，左膈下置橡皮管引流，观察一段时间确定无活动性出血后逐层缝合切口
【注意事项】
1.
术前加强护肝治疗，补充血容量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，尽快纠正休克。纠正凝血机制障碍，有腹水者应用利尿药。
2.
保留关冠状静脉的完整性是选择性贲门周围血管离断手术的关键。
3.
为减少创伤，可采用无创伤性血管缝合线缝扎离断进入食管下段或胃壁的交通支。
4?.
对有益的自然后腹膜的交通支要保留，不要随意结扎离断。
5.
?对需要离断胃底或食管下段者，可应用吻合器，进行操作。第二节
腹腔镜下胆囊切除术
一、【适应证】
1.
有症状的胆囊结石。
2.
有症状的慢性胆囊炎。
3.
直径〉３cm的胆囊结石。
4.
充满型胆囊结石。
5.
有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。
6.
急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。
7.
估计病人对手术的需受良好者。
二、【禁忌证】
（一）相对禁忌证：
1.结石性胆囊炎急性发作期。
2.慢性萎缩性结石性胆囊炎。
3.继发性胆总管结石。
4.有上腹部手术史。
5.体态肥胖。
6.腹外疝。
（二）绝对禁忌证：
1.
伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。
2.
胆石性急性胰腺炎。
3.
伴有急性胆管炎。
4.
原发性胆总管石及肝内胆管结石。
5.
梗阻性黄疸。
6.
胆囊癌。
7.
胆囊隆起性病变疑为癌变。
8.
肝硬变门静脉高压症。
9.
中、后期妊娠。
10.
腹腔感染、腹膜炎。
11.
慢性萎缩性胆囊炎，胆囊〈４.５×１.５cm，壁厚〉０.５cm（Ｂ型超声测量）。
12.
伴有出血性疾病、凝血功能障碍。
13.
重要器官功能不全，难耐受手术者。
14.
全身情况差，不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征者。
15.
膈疝。
三、【操作方法及程序】
1.
建立操作孔：提皮钳提起脐周皮肤，刺入气腹针，连接气腹管，注入CO2气体建立气腹。递尖刀片在脐部切一小口，置入10mm的穿刺器，插入镜头在剑突部置入10mm的穿刺器，右肋缘下置入5mm的穿刺器,分别置入抓钳和单凝钩。
2.
处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆肌层。由此向胆总管方向做钝性分离，充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。在确认以上解剖关系之后，分离胆囊管周围的组织，此时应注意不要灼伤胆总管。距胆总管3~5mm处用钛夹钳钳夹夹闭胆囊管，并切断之。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。
3.
剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。充分电凝处理胆囊床上的渗血。并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，经剑突下切口将胆囊取出体外。
4.放出CO2，消除气腹，脐部和剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合。
【注意事项】
在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。
1.术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨者；
2.胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难；
3.胆囊管过短<3mm、过粗（直径>5mm）而无法施夹；
4.胆囊管与肝总管或胆总管并行；
5.胆囊动脉变异。
另外，如果术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血、胆管损伤、胆管壁电灼伤以及十二指肠等脏器损伤也应及时地中转开腹手术，以便处理这些损伤。第三节
胆总管探查+“T”管引流术
一、【适应证】
1.急性化脓性梗阻性胆管炎。
2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。
3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。
4.梗阻性黄疸并胆管炎者。
5.胆道造影示胆总管有较大结石者。
6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。
7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查：
⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。
⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。
⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。
⑷有反复发作黄疸病史者。
⑸胰腺头部肿大或坚硬者。
⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。
⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。
二、【禁忌证】
1.伴有出血性疾病、凝血功能障碍。
2.重要器官功能不全，难耐受手术者。
3.全身情况差，不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征者。
三、【操作方法及程序】
1.体位：仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛。
2.切口：通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。
3.探查：同胆囊切除术。
4.显露胆总管：第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。第2个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手术野。第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。再把一条盐水纱布填入网膜孔内，以防胆汁或血液流入小网膜腔。拉钩要有足够的深度，拉力要持久、均匀，使在整个手术过程中不让上述器官进到手术野来。
5.切开胆总管：将肝十二指肠韧带右侧腹膜切开，用止血钳夹小纱布球，仔细分离腹膜，使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚。在胆总管前壁常有细小血管横过，应用细丝线缝扎，以防出血。在拟定的胆总管切口处（一般取十二指肠上缘和胆囊管进入胆总管处之间），用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线间作试验穿刺。如抽出胆汁，即证实为胆总管（胆汁送细菌培养，及药物敏感度测定）；否则，应再次确定胆总管位置。梗阻性黄疸日久后胆汁色深与血液颇似；当胆道出血时，胆汁内也混有血液，外观难以鉴别。可用少量抽出的内容物注射在白纱布上，若为胆汁，即呈黄色，且有粘液。当胆总管内可以清楚扪及结石时，可省去这一步骤，直接在结石上切开胆总管。
穿刺获胆汁后，必要时可接着作胆道内压力测量；有条件和需要者，可做胆道造影。然后，将牵引线两侧提起，在牵引线中间穿刺针眼处沿胆总管纵轴用尖刃刀作1.5～2.0cm长切口。先垂直于胆总管壁刺入，但勿太深，以免刺破胆总管后壁或伤及门静脉，再向上、下方扩大切口。同时，助手用吸引器吸除流出的胆汁。
6.探查胆总管：胆总管切开后，注意胆总管直径，管壁的厚度及硬度。如见有胆石，用取石钳或钝刃刮匙小心取出，尽量避免夹碎。如发现胆总管切口不够大，应适当扩大后再行取石；如为泥纱样结石，可用胆石匙掏取；有蛔虫时可钳夹取出。位于胆总管下端的结石，尽量将其推挤向上至胆总管切口处取出。如不能上推，可在左手引导下，伸入取石钳或胆石匙取出。胆总管内的结石取尽后，再探查肝总管及左、右肝管，注意其有否狭窄，努力取尽左、右肝管内的结石或蛔虫。若左、右肝管内结石多发，难以取出时，可将胆总管切口向上延长，直达左、右肝管开口，这样可以取出较高位置的肝内胆管结石。更复杂的肝内胆管结石的手术处理，参见肝内胆管手术。如肝管内有多量泥沙样结石，掏取困难时，可用导尿管放入左、右肝管内，用生理盐水反复加压冲洗，吸尽流出的胆砂盐水。待回流液基本澄清后，再将导尿管通过壶腹，试行进入十二指肠，并用生理盐水冲洗；若无回流，表明胆总管下端通畅；如有回流，表明胆总管下端仍有梗阻存在。如胆总管甚粗，可将手指探入胆总管下段及左、右肝管内，仔细探摸有否残留结石、狭窄或肿瘤病变。
7.扩张胆总管下端：疑胆总管下端有狭窄或阻塞时，需用胆道扩张器扩张。扩张器应略有弧度，使适应胆管下段的弯曲度。一般先用小号扩张器，从胆总管内向下放至相当于括约肌部位后，向前轻巧适当加压，同时用另一手放在十二指肠前壁扪诊，确定扩张器末端是否进入十二指肠。当通过括约肌进入十二指肠时，有突然失去阻力的感觉，扩张器可在肠内自由旋转活动。然后，依序更换大号扩张器进行扩张，直到扩至10号探（1cm直径）可以通过为止。但遇括约肌部瘢痕性狭窄，扩张时也不能粗暴硬扩，造成损伤或穿孔等并发症。胆总管下端出口过细，应考虑手术纠正，行括约肌切开成形术。有时，结石嵌顿于壶腹部，用取石钳或胆石匙无法取出时，可用胆道扩张器推顶至十二指肠内。
8.胆道镜窥视：将装置好的纤维胆道镜，自胆总管切口插入，先导向左、右肝管窥视，观察肝管壁粘膜有无充血、肿胀、狭窄或脓栓附着，管腔内有无结石、脓絮；尽量将其夹出。如失败，也可经胆道镜将结石用套石篮套出。然后将窥镜转向胆总管下段，窥视至壶腹部，观察括约肌开合情况及开口大小，有无狭窄及结石存留，并作相应处理。
9.引流胆总管 胆总管切开探查后，应自剖口置入引流管，不然，极易发生胆漏等并发症。用质软、弹性强、粗细适宜的T形胶管引流。“T”形管短臂向肝门段不宜超过1cm，向下不宜超过3cm，以免管端顶在左、右肝管分叉处及下段胆总管壁，引起疼痛、压迫性溃疡、出血或引流不畅等。将短臂两端修剪成斜面，在与长臂相对的短臂管臂上剪一小孔，或将管壁剪除一条，形成沟形，以便日后拔出。有时，可将其底部侧壁剪除一半，开放管腔。修剪妥善的“T”形管，将短臂折迭，用一长弯止血钳或大摄子夹住，送入胆总管切口内。再向上下稍加松动，证实
“T”形管短臂在胆总管内确已舒展开来，没有折迭或扭曲后，用细丝线全层间断缝合胆总管切口，在距切口边缘1mm进针，每针间距2～3mm。然后，用生理盐水自“T”形管稍稍加压灌注胆总管，检查缝合口有无渗漏。渗漏处应补针，直至不漏为止。用细丝线间断缝合肝十二指肠韧带切口。
10.引流腹腔、缝合腹壁：把橡皮引流管置于网膜孔，沿肝下与“T”形管一同自右侧腹壁另作小切口引出，切口不宜太小。将“T”形管固定缝合于皮肤，香烟引流用安全针固定。将大网膜包绕于肝下、胆囊、胆总管和“T”形引流管周围，以免“T”形管压迫十二指肠，形成十二指肠瘘；避免十二指肠与肝、胆囊粘连，将来可能再手术时，易致分破肝脏或十二指肠，造成困难。最后，逐层缝合腹壁各层。
【注意事项】
1.二次手术，显露胆总管区可能遇到右上腹广泛粘连，如粘连不易分离时，手术最好避开原切口，先进入没有粘连的腹腔部分，然后严格沿着肝下缘脏面进行分离，将粘连团分向下方，分出网膜孔；再在网膜孔前方，十二指肠上缘处，用细穿刺针试验穿刺，如未抽得胆汁，决不要轻易切开。任何操作都必须在直视下进行，以免损伤其他脏器。 寻找胆总管困难常见的原因有：①胆道再次手术，粘连重，解剖标志不清；②肝十二指肠韧带炎性增生；③解剖变异；④硬化性胆管炎。
寻找胆总管的方法：①首先采用十二指肠上段胆总管寻找法，如胆囊未切除，可沿胆囊管或经胆囊管放入探子到胆总管，借以扪及胆总管。对胆囊已经切除，无法找到胆总管时，可作横行分离和深部穿刺寻找法。
②肝门处肝管寻找法，十二指肠上段寻找失败后，可在肝门处剖露（或穿刺）胆总管或左、右肝管。如解剖过程中流出胆汁，可从损伤处探入，找到肝、胆总管。③不得已时，也可采用十二指肠后段寻找法；若胰后段寻找法；或经十二指肠切开寻找肠壁段法；或肝内肝管插管寻找法。
2.胆总管内已有引流管存在，二次手术时，进入腹腔后可循引流管找到胆总管。在未找到胆总管前，不可轻易拔掉引流管。
3.胆总管切开引流同时需要切除胆囊者，应先做胆总管切开引流，然后切除胆囊，这是因为：有时术中病情急转直下，做完胆总管切开引流后，胆道已通畅，胆囊可暂不切除，待病情好转再做胆囊切除，也可得到满意效果，有时术中发现胆总管解剖变异或其他病理改变，不能引流，需要做胆囊和肠道的结合。
4.胆总管切开探查的切口，取靠近十二指肠上缘1cm处，因此处解剖变异较少。
5.因血管变异，或局部炎症粘连严重，显露胆总管时，可引起大出血或渗出不止。
胆总管表面炎性浸润，偶有曲张静脉，甚至呈静脉瘤状，应紧靠胆总管表面，将其缝扎或分离后结扎、切断，以免显露胆总管时损伤出血。
少数病人的门静脉在胆总管前方走行，故切开胆总管前，必须先做穿刺，以免误将门静脉切开，引起大出血。
由胆管狭窄或肝内结石引起的胆汁性肝硬化病人，常已行多次手术，以至局部粘连致密，侧支循环丰富，肝门部的曲张静脉和脂肪沉着也多，手术极易引起广泛渗血。对这类病人一般应分期手术，先行脾切除及分流术，以后再行胆管手术。如胆管梗阻、感染严重者，可先行胆管引流减压，待感染控制后行脾切除及分流术，以后再行胆管手术。
6.术中用胆石钳或匙取出结石后，应用手指探查或胆道镜检查，以免结石遗留或狭窄。
7.用胆道扩张器时，动作必须轻柔，以免损伤括约肌，引起出血，日后形成瘢痕狭窄，甚至穿破胆总管，形成假道。
8.肝内胆管有蛔虫时，特别是多条蛔虫时，可用手轻柔按摩肿大的肝膈面，驱使蛔虫下行，以便取出。
9.有多发性肝内结石者，应仔细探查肝表面；如有局限结节、硬变萎缩、脓肿等应作进一步处理。
10.必须在直视下向外引出T形管，避免扭曲、成角，也不可牵拉太紧，将胆总管牵拉成角，影响胆汁引流。
第四节
经皮肝脓肿穿刺引流术
一、【适应证】
1.已液化的单发性或多发性脓肿，直径≥3cm。
2.单纯抗感染无效或中毒症状较重者。
3.无腹膜炎或其他需要手术治疗之疾病。
4.年老体弱、病情危重不能耐受手术者。
5.诊断性穿刺，以了解肝脓肿类型，行细菌学检查，选择治疗方法。
二、【禁忌证】
有出血倾向和凝血异常者，疑为肝包虫病者
三、【操作方法及程序】
1.选择穿刺点：在B超引导下，确定体表与脓腔之间能避开腹腔内其他脏器的直接径路。
2.在穿刺点做局部麻醉后，可先用细针穿刺，吸出脓液后，将标本送培养及镜检，然后更换14号粗穿刺针尽量抽净脓液，并用生理盐水反复冲洗，再注入抗生素
3.如脓腔较大，可先切开皮肤约1cm长的切口，再将套管针刺入脓腔，经外套管向脓腔内放入一条多孔引流管，拔出套管后，以缝线将引流管固定于皮肤上，管端接无菌引流瓶，以备冲洗引流。
4.脓液黏稠或脓腔内有较多坏死组织碎片时，应反复冲洗。
【注意事项】
1.穿刺时病人呼吸应平稳。
2.改换穿刺方向时，必须将穿刺针退至皮下，再行穿刺。
3.穿刺过程中应注意观察病人呼吸、脉搏及血压变化，注意是否有内出血及气胸的征象。
4.有侧孔的引流管，侧孔应全部置入脓腔内，以免污染腹腔。
普外科临床技术操作要求规范 本文关键词：临床，规范，操作，普外科，技术
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