医院+病案管理 本文简介：
病案管理委员会??主?任：xxx（副院长、主任医师）副主任：xxx（医务科主任、主治医师）xxx（病案室主任、主治医师）委?员：xxx（医务科副主任、主治医师）???????xxx（护理部主任、主管护师）???????xxx（内一科主任、副主任医师）???????xxx（内二科主任、主任医师）???
医院+病案管理 本文内容：
病案管理委员会
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主?
任：xxx（副院长、主任医师）
副主任：xxx（医务科主任、主治医师）
xxx（病案室主任、主治医师）
委?
员：xxx（医务科副主任、主治医师）
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xxx（护理部主任、主管护师）
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xxx（内一科主任、副主任医师）
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xxx（内二科主任、主任医师）
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xxx（骨科主任、主治医师）
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xxx（神经外科主任、主治医师）
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xxx（综合外科、副主任医师）
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xxx（妇产科主任、副主任医师）
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xxx（儿科主任、副主任医师）
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xxx（五官科主任、副主任医师）
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xxx（口腔科主任、主治医师）
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xxx（急诊科主任、主治医师）
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xxx（麻醉科主任、主治医师）
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病案管理委员会工作职责与制度
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一、医疗院长任委员会主任委员，医务科长、病案室主任任委员会副主任委员；
二、委员会成员由医院部分临床及医技科室人员组成；
三、在主管院长的领导下，全面负责医院门诊、住院病案质量的管理工作；
四、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报；
五、制定病案书写标准，根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化；
六、在各专业科室之间、医务人员与病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的交流与协作，促进病案书写、使用及管理质量的不断提高；
七、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；
八、制定病案质量评价标准及病案管理规章制度，审定各种医用表格的式样，并监督实施；
九、委员会每个季度第三个月的第三周召开一次会议，了解病案完成情况，形式可以多样化：如病案展览会、质量抽样检查、召开有关会议、总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流会等；
十、会议由主任委员主持，主任委员不能出席时，由主任委员委托副主任委员主持；
十一、闭会期间，病案室负责执行病案管理委员会的各项决议。
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病案管理措施
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随着国家《医疗事故处理条例》的出台，人们的法律意识和自我保护意识的逐渐加强，病案作为医疗、科研、教学、保险和纠纷等多种信息资源的载体，更是医院的宝贵财富。随着医院门诊量的增加，我院在加强业务管理和质量控制的同时，也加大了病案管理的力度，而在病案形成的诸多环节，质量管理尤为重要。
一、病案书写的基础质量管理。
?病案书写的项目繁多、内容复杂、技术和理论性强，病案的书写要使用医学术语，具有逻辑性和科学性等要求。鉴于我院医师情况，病历书写不一致，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病案的关键，我们根据《病历书写规范》精神的要求，制定我院《病历书写基本规范与管理制度实施细则》，针对新上岗的医务人员，除了学习临床“三级三严”知识外，定期进行病历书写规范的培训，集中岗前学习，培养良好的病案书写习惯，明确病案书写的法律意识和时效性。
二、病案书写的流程质量管理
病案作为医患、医护之前信息传递的载体，常常经过多个环节，为保证病案的完整性和回收交接的及时性，我们贯彻落实《**市医院病案十五个核心制度》及《医疗文书全程质量控制办法》：
1、实行管理责任制度，如病案管理委员会的职责、病案管理委员职责、住院医师职责，加强对岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责，针对不及时交接、在架病历质量抽检不合格等问题，均与奖金收入挂钩。
2、坚持每天15时前，各科室必须将前一天出院的患者病历送达病案室，超过时限罚款50元，每延迟一天加罚10元。周六出院的病历周一交，周日出院的病历周二交。
3、健全各种登记，即病历交接、修订、借阅、复印等登记，及时向临床科室提供所需资料。
三、病案书写的终末质量管理
我院成立了病案质量管理委员会，科室配备了质量管理小组，八病历书写质量作为科室质量控制重要的一环，层层把关，杜绝问题病历流出科室。
总之，病案管理是医疗质量管理的基础。加强病案质量管理，充分发挥病案的潜在效能，能提高医护人员的专业水平和医院的现代化管理水平。
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病案管理、借阅制度
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一、病案收回病案室后部允许2进行修改。
二、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料
三、病历收回病案室后不经医务科主任、病案室主任共同签字任何人不得以任何理由将病历带离病案室。
四、死亡患者的病历，第二日可以由科内借回，一周内必须完成死亡病例讨论并返回病案室，借还时要有交接记录，逾期不还者按超过时限罚款50元，每延迟一天加罚10元。
五、本院的医务人员经医务科同意后方可到病案室查阅病历。不得摘录。
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病历书写制度
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?（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删
改、倒填、剪贴。医师应签全名。
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?（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照
疾病和手术分类名称填写。
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（三）门诊病历的书写要求：
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1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等
均需记载于病历上，由医师书写签字。
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2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和
诊断，并应写明“初诊”字样。
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3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
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4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
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5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
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6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初
步印象诊断。
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7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
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（四）住院病历的书写要求：
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1、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单
位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、
化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
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2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
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3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写
住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
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4、再次入院者应写再次入院病历。
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5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
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6、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及
诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记
录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计
划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
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7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写
记录并签字。
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8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病
程记录内或另附手术记录单。
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9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填
入病程记录内。
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10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院
记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
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11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
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12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
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13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
病案管理委员会工作制度
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一、病案质量管理工作包括病案管理质量和病案内容质量管理两部分。
二、建立健全病案质量管理保障体系，制定病案质量管理方案，配备专职人员，负责质量管理工作。
三、每月对全院运行病历进行检查，及时发现运行病历中存在的问题。
四、每季度召开一次全体委员会议，研究分析病案质量各环节存在的问题，并提出改进意见。
五、质量管理部门做好文字记录工作，形成完整资料，并做好资料的上报、归档、保管工作。
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复印病历管理制度
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一、患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
二、患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，病案信息中心提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。
三、病案信息中心应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
(一)患者本人或其代理人；
(二)死亡患者近亲属或其代理人；
(三)保险机构。
四、医院由病案信息中心负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
五、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
六、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
七、病案信息中心受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
八、病案信息中心受理复印或者复制病历资料申请后，病历档案部门人员或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。
九、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
十、复印或者复制病历资料，按照规定收取工本费。
十一、运行病历进行复印或者复制的，由科室整理后，由医务人员送至病案信息中心，经病案信息中心工作人员登记后，由病案信息中心工作人员给予复印或复制。复印或复制的资料要有标记。复印或复制的部分病案信息中心留取备份，并与科室人员共同签字封存。以便病历收回病案信息中心时进行核对。复印或复制后的病历返回科室，科室不得对复印或复制的部分进行任何改动，且负有保存的责任。
十二、病历的复印或复制由病案信息中心专职人员负责审批。审批存根附病历后。
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复印病历资料的相应程序
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患者及家属提出复印病历要求司法部门要求复印病历
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携带相关证件向病案服务中心提出
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病案中心审核后按要求批准复印内容
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病案室、住院处，各病区凭病案室审批批复由本科人员携带病历
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按审批表批准内容，复印并复印其相关证件
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病案室加盖专用章
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住院病历管理制度
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一、负责全院病案收集、整理、编码、装订、借调和保管等工作；应有完整的病案。
二、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案应按期收回并注意检查首页栏是否完整。
三、同时做好编码，依序整理、装订成册，并按号排列上架存档。
四、按时查对各科室出院患者（死亡）病历，以防丢失。
五、热情接待借阅病历者，对每月未按时完成病历及报表的科室，登记后报有关部门处理；住院病案原则上要长期保存。
六、保质保量按时完成病案所要求的项目，做到各科病案完整无缺。
七、在收集各科病历时，做到对每份病案进行登记，及时核对有无漏收或丢失。
八、在整理装订病历时应对每份病案初审，发现不完整和有严重质量问题及时反馈到病区有关人员。
九、病案及时上架存档。
十、搞好清洁卫生，注意通风，以防霉烂、虫蛀，加强防火。
十一、病案库内严禁吸烟；严格执行病案借阅制度。
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门（急）诊病历管理制度
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一、设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
二、在我院建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由我院负责保管；没有在本院建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
三、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
五、在我院建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由我院指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。
六、医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
七、门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
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医疗文书书写制度
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一、医疗文书书写须客观、真实、准确、及时、完整、规范；要符合有关规定，医师签字须手写正楷全名，打印无效。
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二、医疗文书书写须使用蓝黑墨水，需要复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
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三、医疗文书书写须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、无错别字自造字。书写过程中出现错别字时，须用平行双线划在错别字字体上，每篇幅出现两次或以上须立即重写。不得采用刮、粘贴、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。任何情况下，均不得涂改、伪造。
四、须按规定的内容书写并签名。上级医师有审查修改下级医师书写医疗文书的责任，须注明修改日期、修改人姓名，并保持原记录清晰、可辨。实习医师书写的医疗文书，住院医师负责检查、修改，但不得作为正式医疗文书使用。进修医师须在科核心组认定能胜任后方能书写正式医疗文书。
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医疗机构病案管理规定
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第一条
为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条
医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条
在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条
医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
第七条
医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条
在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条
医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后
24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条
在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条
住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条
医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构。
第十三条
医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十四条
公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条
医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条
医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十七条
医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条
医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
第十九条
发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历可以是复印件。
第二十条
门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
第二十一条
病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
第二十二条
本规定由卫生部负责解释。
第二十三条
本规定自2002年9月1日起施行。
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运行病历检查制度
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一、病历书写时效性：主要监控入院记录、首次病程录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程录、会诊记录等是否规范及时、全面、准确、客观。是否符合《病历书写规范》的要求。上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认。确保病历记录的客观性和有效性。
二、医嘱的规范性：主要检查医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否规范、清晰可辨。医嘱单与病程记录中内容是否对应，比如通过对临时医嘱查对，可以发现病程纪录是否及时，抢救记录是否记录到位。
三、知情同意制度是否落实到位：主要检查在72小时内知情告知、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书，各种创伤性检查或治疗前谈话穿刺、以及其他诸如：病理活体组织检查、尸检、输血、化学治疗等，必须有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的《告知同意书》。各类《告知同意书》填写是否规范、及时。如诊断、治疗指征和措施、风险和预后、植入材料的厂家和价格等。告知的内容是否详尽。保护医患双方的合法权利。
四、辅助检查的合理性：主要对各种辅助检查结果的及时粘贴、及时记录、及时分析、及时告知、及时处理进行五个及时的监控。以促进各种辅助检查项目合理性、及时性。特别对特殊或有重要价值的辅助检查，查病程记录中有无说明；检查报告，特别是阳性结果是否及时记录分析，及时进行处置。
五、三级查房制度:各级医师是否在规定时间内进行查房，查房记录书写是否完整等，着重加强对双休日、节假日期间查房情况进行检查，保证节假日期间的医疗质量，有效避免薄弱环节的医疗缺陷发生。
六、加强对重点病人的管理:加强对急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理。对重点病人，经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、院部或总值班，并认真做好交接班工作；上级医师或科主任应做到及时查房，积极组织会诊及病例讨论。对危重病人、高危手术病人是否能及时转入重症监护病房进行救治也是监控的内容之一，提前防范医疗风险。
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出院病历检查制度和标准
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一、由病案室质量控制人员对病案室逐份进行检查审核评级。
二、每份病案均填写一份《住院病历考核评分表》，作为临床各科室医生月终及年终考评依据。
三、检查出院病案要内容完整、无缺项，病案排列顺序要正确，病案书写各级医师签字要清楚、无涂改。
四、病历中存在单项否决所缺陷之一者，为乙级病历。
五、存在单项否决所列缺陷和缺入院病例者，为病及病历。
六、存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
七、总分100分，根据所得分数划分病历等级；≥90分为甲级病案；≥70分为乙级病案；≤69分为丙级病历。
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病历书写基本规范
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卫生部修订病历书写基本规范(全文)中新网2月4日电?国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于
2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
病历书写基本规范
第一章?基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条?病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条?病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条?病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条?病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条?病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条?病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条?病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条?对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章?门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条?门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条?门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条?急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章?住院病历书写内容及要求
第十六条?住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条?入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、
24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号
(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数?、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条?患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):?根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后
24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后
24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条?麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、
麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条?输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条?病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条?体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章?打印病历内容及要求
第三十一条?打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条?医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条?打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章?其他
第三十四条?住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十五条?特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十七条?电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
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