篇一：产科病历书写要求
产科病历书写要求
一、病历的书写要求是什么？
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写原则及基本要求。
（一）病历书写原则
病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病 历书写的基本原则。
1．客观
客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。
2．真实
真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。
3．准确
准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。
4．及时
及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
5．完整
就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。
6．规范
规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。
（二）病历书写的基本要求
1．病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。
2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
3．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6．上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
7．病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
8．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
9．病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录等1、2……页，病程记录第1、2……页等。
10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。
11．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
三、产科病历书写的重点要求。
产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢水肿等症状；仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划创造条件。
产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产
的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。应于病人入院后24小时内完成。
（一）病史
包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。
1．现病史 要写明月经史，末次月经日期，预产期。有无早孕反应，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。产前情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。本次入院原因要详细记述。具体内容包括：
（1）孕次、产次、末次月经日期、预产期。
（2）临产症状、开始时间及性状。何时开始腹痛、是否规律，何时开始阴道流血、流水等，或为何入院。
（3）有无早孕反应，程度，持续时间。停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛）。停经后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。
（4）产前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常等。
（5）孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
（6）孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。孕期保健情况，建卡时间、检查几次等。
2．既往史 既往有无心、肺、肝、肾疾患，以及高血压、
篇二：北京办怀孕证明
北京办怀孕证明1拿女方的户口和身份证在女方户口所在地办事处取生育指标(需要三级证明，(1)需盖村或居委会章(2)需盖镇或街道办事处计划生育章(3)需盖县或区计生委章， 如果你再外地，必须回家才能办理)
2再拿女方婚育状况证明 、男方婚育状况证明、结婚证 再到男方所在地办事处盖章
3男女双方婚育状况证明、婚育状况证明、结婚证原件、复印件 、生育指标申请表、男女双方户口本原件、复印件(户主页，及本人所在页)女方户口所在地计生委取准生证 2
宝宝出生后1个月之内在医院办理的，要提前给宝宝取好名字，带上爸爸妈妈的身份证，结婚证就可以办理了，可能有的医院不太一样，有需要准生证的，有的不需要，具体的咨询一下医院吧
是办准生证，拿结婚证、身份证、户口本到当地计生部门可以办理。在当地去医院开张妇检单(您未孕)
寄到您户籍所在地
交给当地的妇女主任就可以了
3
怀孕证明怎么写?患者年龄:23患者性别:女病情描述:赵×× 23岁，3个月的孕妇，身体状况还好，保证充足睡眠，需要医院开具个怀孕证明书，只想证明自己怀孕了，B超单子不具备效力，有范本最好。想得到怎样的帮助:需要个具体的范本，谢谢，你想说什么胎儿不正常啊，什么的，只想证明自己宫内早孕，3个月的证明!病情分析:你好，不知道你开证明是不是为了请假。你可以拿着B超单，让医生开个证明，盖上公章就行了。意见建议:证明上可以着，某人，末次月经是什么时候，尿妊娠阳性，现B超确实宫内妊娠，几个月，如果有特殊情况还可以写上面，之后盖医院的公章。病情分析:你好，建议到2级及以上医院的妇科就诊。意见建议:育 & 婴 …… 会请医师开具诊断证明书(怀孕证明书)，到院部办公室盖章就可以生效。这个要妇科医生写，并且盖医院公章病情分析:你在哪个医院做的B超，就拿着报告去找妇科医生给你开证明就可以的。意见建议:一般给检查的医院都有本医院的证明书的，所以你去医院买个证明就行的。
篇三：准生证介绍信
篇一：准生证
【集体户口能办准生证吗?】
来源：飞华育儿频道 编辑：hujing 发布时间：:2011-09-06 11:01很多人会问集体户口可以办理准生证吗?其实是可以的，只是相对来说可能要麻烦一些，这里就给大家介绍一些集体户口怎么办准生证。
需要准备的资料有：
1、夫妻双方的：身份证、户口页、户口的户主页(如果借不出来至少要有复印页)
2、妇幼保健院给开的办理准生证用的转诊介绍单(建册时给两张单子，一张办准生证用，另一张打预防针用)
3、夫妻双方单位开具的“办理一孩生育指标介绍信”(俗称“生育介绍信”)
4、结婚证(一本就行)
集体户口怎么办准生证?其实需要自己办理的只有那个介绍信，这个是要单位给出具的。如果没有工作单位，就需要自己去户口所在地的社区办理。
有工作单位的办理也有两种情况。
一是单位有正规格式的生育介绍信。这种情况就拿着身份证、户口本、结婚证、妊娠证明(诊断书或者b超单)等直接去单位人事那里去办理，各个单位要求出具的东西可能稍有不同，不过大体就是这些。
二是单位没有正规格式的生育介绍信。单位出具一份办理生育指标的介绍信，名头开到单位所在的街道。拿着这份介绍信，还有单位签订的《计划生育责任状》复印件(如果单位没签订过这个，就去社区咨询一下吧，估计也是花点钱就能搞定的)，加上结婚证身份证，到单位所在的社区(注意：这里是到单位所在的社区而不是街道办事处)，办理正规的生育介绍信。回头把这个介绍信拿回单位盖章，就ok啦!拿着上述办理好的介绍信和各种证件，到户口所在地的社区办理《一孩生育指标》。工作人员给你登记完之后会告诉你哪天可以来取。
对于集体户口怎么办准生证，各地方可能会存在一定的差异，所以说大家还是要以地方规定为标准。
办理准生证，需要以下手续：
1、凭结婚证、男女双方身份证，到户口所在地计划生育部门领取申请表；
2、填好申请表，到所在村（居委会）签署意见；
3、到计划生育服务部门孕检，如怀孕，先流产；
4、凭申请表、计划生育服务部门的孕检证明和夫妻两人合影（办理二孩的全家三人合影），到户口所在地计划生育办公室办理。篇二：办理准生证所需单位证明
篇三：准生证立本流程
孕前准备：
到所属妇幼保健院去听课，注意听课的时间，好像每个月只安排一次；听完课一定要大夫给你的听课证上盖上“已听课”的章；
怀孕后前三个月需办事宜： 怀孕诊断证明书
1、 知道已怀孕后，到医院验尿，把这个验尿化验单一这保留好，记住在上面盖上“生育险”的章；
2、 接下来等待50-60天的时候做b超，当有胎心胎芽时，准妈妈终于放心去做后面的流程了；
3、 凭着验尿单和b超开“诊断证明书”注意一定要盖两个章，即“诊断证明专用章”和“生育保险专用章”，出此诊断证明书的医院切记是照b超所在的医院；
办理准生证：
4、 怀孕10周前到居委会开准生证办理介绍信，要带的东西有：双方结婚证、双方身份证、
双方单位头胎证明信、女方医保证、医院诊断证明书
5、 到所属街道计生办办理准生证，需要提供的东西有：双方结婚证、双方身份证、双方单位头胎证明信、女方医保证、医院诊断证明书、听课证，切记一般情况街道会留下“诊断证明书”，你告诉他你还要办生育保险登记，所以原件不能给他，最好给他复印件；
6、 此时街道会给你开具“一孩生育服务证”和“孕期检查介绍信”，说是服务证，其实就是一张纸； 办理妊娠生育保险登记
7、 到女方单位所属社保中心办理“妊娠生育保险登记”所需东西：女方身份证、生育服务证、医保证、诊断证明书，验尿单；切记生育服务证与医保证要复印在一张a4纸上，看原件留复印件，诊断证明书要原件；
建卡
8、 12周前一定要去社区医院建本了，在办理准生证时街道会告诉你所属的医院是哪家，只能在那建本。早上一定要空腹且一定一定要早到，因为10点以后就不给抽血了。挂“妇科”号，到门诊先查胎心，然后大夫给你开一系列要查的项目，交费。一般要查：血常规、肝功、四毒、阴道分泌物等，其中微量元素是自愿项目，可查可不查；
9、 然后大夫根据你的检查报告给你建一个“孕妇围产手册”你要出示双方的身份证，这样所谓的立本就完成了，同时医院会通知你下次检查的时间，一般是下个月的今天；
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