市人民医院等级医院复审自评报告 本文简介：
XX市人民医院等级医院复审自评报告医院概况?医院实有职工?人，其中专业技术人员?人：正高级7人，副高级26人，中级104人，初级169人。研究生4人。设有28个临床及业务科室，医院现有病床240张，年门诊量16万人以上，住院病人?多人次。现有资产?万元。心血管内科、呼吸内科、消化内科、脑外科、腔镜外
市人民医院等级医院复审自评报告 本文内容：
XX市人民医院等级医院复审自评报告
医院概况?
医院实有职工?
人，其中专业技术人员?
人：正高级7人，副高级26人，中级104人，初级169人。研究生4人。设有28个临床及业务科室，医院现有病床240张，年门诊量16万人以上，住院病人?
多人次。现有资产?
万元。
心血管内科、呼吸内科、消化内科、脑外科、腔镜外科、胸外科、骨科、泌尿外科、中医、针康复、推拿按摩科是医院重点科室。精神康复科为我市唯一的特色科室。
医院目前拥有核磁共振成像仪、美国GE高档螺旋CT、德国西门子DR、CR及800mA
数字化χ光机、C型臂、日本阿洛卡彩色超声诊断仪、全自动生化分析仪、心脏电生理程控刺激仪、心脏临时起博器、动态心电、动态血压、肺功能检测仪、美国熊牌、鸟牌PB多功能呼吸机、日本奥林巴斯系列腹腔镜、前列腺电切镜、纤维支气管镜、电子胃镜、电子肠镜、体外震荡波碎石机、鼻内窥镜、支撑喉镜、宫腔镜、阴道镜、电化学治疗仪等设备。
可开展各类肿瘤切除术、根治术，腹腔镜下胆囊切除术、子宫全切及次全切术，纤维支气管镜经肺泡灌洗术，前列腺电切术，心脏及外周血管介入术，骨科带锁髓内钉内固定术，高血压及心力衰竭的规范化治疗，心脏起博器安装，急性脑梗塞超早期溶栓治疗，肺动脉灌注化疗，呼吸系统各类疾病规范化治疗，食道、胃肠及肝胆胰等各类消化系统疾病的诊断治疗，**市糖尿病治疗中心设在我院。电视胸腔镜、腹腔镜、妇科腹腔镜等微创手术技术处于省内先进水平。宫腔镜、前列腺电切镜等腔镜手术、创伤性脑损伤治疗在我市处于领先水平。
医院先后被省卫生厅评为XX省医德医风示范医院、XX省卫生人才工作先进单位、XX省无烟医疗卫生机构；被市委、市政府命名为市级文明单位、双拥工作先进单位
、双联工作先进单位、综合治理模范单位、市级物价计量信得过单位、优质服务先进单位、卫生先进单位、院务公开先进单位等多项荣誉称号。
近年来医院相继成为XX中医学院、XX医专、XX省中医学校、XX卫校等医学院校的教学医院和教学基地。2013年医院与XX省人民医院建立协作关系，业务上受到省人民医院的远程指导。先后被上级确定为**市城镇职工、XX公司职工、城镇居民、XX区新型农村合作医疗保险等保险的定点医疗单位，XX县城镇职工医疗保险定点单位，XX县新型农村合作医疗保险定点单位。
第一篇?
医院管理
XX市人民医院主要以内、外、妇、儿、口腔、眼科、中医、皮肤、麻醉、医学检验、医学影像、预防保健、医疗急救、美沙酮维持治疗门诊及精神康复中心等科室为主，规模适度。符合卫生行政部门规定二级甲等医院设置标准和全部要求。
1996年被卫生部评定为二级甲等医院，2010年通过复审。
一、人员编制?
我院在编职工人数203人，现有高级、中级、初级人员结构比例为1:3:1.5。，卫生技术人员占全院总人数的79.67%，
护士占卫生技术人员总人数的53%，我院副高以上卫生技术人员占全院在编总人数的17%，占全院总人数的9%。本院主要临床、医技科室配有副主任级以上职称的科室为50%。
二、床位设置?
我院目前实用床位240张，床位与业务人员比例为1:1.52。
三、医院依法执业
每年由院办公室、医务科、护理部协同配合，负责组织开展全员医疗卫生法律、法规、规章培训。重点学习卫生部、省卫生厅相关法规性文件，确保参学人员能够及时、准确地
掌握运用有关法律法规解决医院管理、临床诊疗、纠纷投诉、医疗事故鉴定等方面的问题，培训覆盖面100%。检查制度完善、流程合理，在每年度检查中未发现科室命名不规范问题，每年度均定期对各科室从业人员进行资格审查，在审查中未发现无证执业、超范围执业或违规独立执业问题。经卫生行政主管部门校验医院的基本条件和执业状况符合国家规定。
我院专业技术人员均具备相应岗位的任职资格。未取得资格的应届毕业生均有主治医师及以上职称人员带教。
四、科学规范的内部管理机制
严格按照《医疗机构基本标准（试行）》要求，配置各职能、临床、医技、药剂等科室，设有医务科、护理部、信息科、院办公室、人事科、财务科、质控科、院感办等部门和科室，形成了设置合理、功能完善、职责明确、相互协调的工作架构。根据政策规定和工作需要，制定健全了医院管理、医护管理、医技管理和院内感染等部门的工作制度和各岗位的工作职责，并汇编成册。健全了规范的会议制度，主要会议包括：院长办公会；职代会；职能科长、科主任护士长会；医疗质量安全分析会；院外监督员联谊会等。对“三重一大”事项严格按照卫生部关于全面推进医院院务公开的有关规定组织实施。院领导班子具体分工，责任明确，文件齐备，均能将主要精力用于医院管理工作。医院收发**记工作办公室有专人负责，对上级下发的各类文件，均能在规定时间内送呈领导批阅，能够及时转交承办部门落实，并能及时将有关材料上报相关部门。
坚持公立医院公益性，医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划充分体现了把维护人比群众健康权益放在第一位。参加并完成各级卫生行政部门制定的社会公益项目。
我院门、急诊患者随时住院，危重患者有绿色通道。门诊等候时间不超过10分钟，无排队长时间等候现象。医技普通检查30分钟内出报告，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
五、承担政府指令性任务
我院根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。积极开展送医下乡义诊、健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
六、应急管理
医院承担本市、县区域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。有完备的应急响应机制。医院有应急工作领导小组，负责医院应急管理，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。医院有应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人，各职能科负责人为小组成员，医务科负责日常应急管理工作。领导小组职责分工明确。同时，建立有行政总值班制度，由院领导、职能科室负责人参与值班。值班制度规范，总值班人员构成合理，总值班期间发生的各类情况及处理流程记录及时完整，相关资料归档齐全。编制了各类应急预案。开展了全员应急培训和演练，以提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。医院有停电事件的应急对策。并在紧急情况下可自行发电。有停电的总体预案和主要部门应急预案。各个病区都设置有应急用照明灯。员工都应知晓停电时的对策程序。医院合理地进行应急物资和设备的储备。
七、临床医学教育及科研
1．能承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定了相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。承担本地区医师培训，三年来培训基层医疗机构人才26人。
承担医学院校学生的临床教学和实习任务，三年来完**威职业学院、**中医学校、**医学高等专科学校等医学院校学生的临床教学工作，共计接受各类院校实习生总数100多人。
八、财务与价格管理
1.根据相关法律法规的要求，制订健全医院财务管理制度、内部监督制度和经济责任制度，并根据政策法规变动情况及时更新。有月度、季度、年度财务分析报告。财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。
2.实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制，定期地开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。财务监督实行事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，并接受上级有关部门监督。
3.建立科学、精细的科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、
床日和诊次成本核算。根据成本分析报告，向医院管理层提交相关建议，控制成本费用支出，提高医院成本效益。不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。
九、后勤保障管理
1.后勤保障管理规章制度健全，人员岗位职责明确，各项工作体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务需要。电工、电梯维修人员均持证上岗，岗位职责明确，维修保养记录完整，台账清晰，交接班记录齐备。有完善的各类应急预案，保障水、电、电梯等设备安全运行，维修保养制度健全，能及时排查各类安全隐患，作业人员24小时值班记录明确。后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。
安全保卫组织健全，制度完善，职责明确，人员和设备设施配置均满足医院管理要求，值班记录、巡查记录完整。
2.医疗废物和污水管理符合《医疗废物管理条例》要求，设备运转正常，各项制度健全、操作规范，运行记录明确。市环保部门验收检测合格。无环保安全事故。
3.后勤物品有明确的申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程并有效执行。
4.医院环境卫生符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
十、医学装备管理
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1．医院设备科负责全院医疗仪器设备的管理和日常保养，相关制度规范完整，各岗位工作职责明确，能够主动提供服务，满足工作需要。医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用仪器（装置）。
2．医院按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，大型设备的使用人员持证上岗，有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。医院重点加强了医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理，确保能够追溯到每批产品的进货来源。有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序记录。
十一、院务公开管理
成立由院长任组长，分管副组长任副组长，相关职能科室负责人为成员的院务公开领导小组，明确了党总支领导、行政支持、工会监督、院办公室具体负责的院务公开领导体制。院务公开规章制度完备，各项实施工作符合规定。
每年召开一期职工代表大会，审议年度《医院工作报告》、《财务工作报告》、《工会工作报告》对于各项重大事项均能提交职代会审议表决执行。充分利用院务公开栏、医院简报、电子滚屏、宣传展板等多种平台及时准确地公开各类信息。
十二、医德医风管理、医院社会评价
1.执行医德考评制度
?
医院成立了医德医风考评领导小组，有党办负责管理和考评。2008年制定了《医德医风考核管理办法》，有考核标准及实施细则
。每年对全体医务人员进行考评，按考评总人数15%下达科室指标，先有科室确定等级，然后有院里审核、公示、归档。对全体医务人员（包括聘用职工）建立了医德医风档案，内容有医德医风考试试卷、考评表、卡等
。结合平时医德医风表现，对做的好的按标准加分，对有投诉者在全院内网进行通报、罚款，并按标准扣分，通过考评，服务态度不断好转。推动了医德医风建设，改善了服务质量。院长行政大查房对各级各类人员履职情况进行督查年终进行考核。并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。每年对医德医风、医疗质量和医疗安全相关核心制度进行考试，力争达到人人皆知的目的。其结果纳入医务人员医德考评。年终结合医院“创先争优”、“三好一满意”“百姓放心医院”活动，对先进科室、先进个人进行表彰奖励。
2.医德医风监控与约束?
医院在门诊大厅公开了医务人员廉洁自律的十不准规定，制定了医务人员不良执业行为管理办法，每月组织员工定期观看警示教育片，做到活动有安排、总结。为做好监督、检查工作，医院制定了《有奖举报制度》，党办室、院办室、医务科为举报的受理、调查、处理部门。党总支每半年对廉洁自律情况进行自查，每一年对廉洁自律情况进行总结，近几年无违法违规违纪案例。为防止利用职务谋取不正当利益行为，根据金组发【2003】32号文件《**市市直党政群机关和事业单位中层干部轮岗交流工作暂行规定》文件规定对重点岗位、重点人员进行轮岗。我院于2013年3月对医院中层干部进行了轮岗聘任。
3.开展医院文化建设?
医院在文化建设方面成立了领导小组，制定了实施方案。由党办室具体负责实施医院文化建设。结合**市“六城联创”工作，开展了道德讲堂教育活动，使职工的价值观、人生观、道德观不断提升。同时结合“百姓放心医院”等活动从2010年开展优质护理服务，成立了优质护理服务领导小组，各科制定了优质护理培训计划。现171个床位，83个病房全面开展优质护理服务，进行健康教育，提倡亲情式服务，规定工作时间禁止使用手机，规范了职业行为。各病房均设有便民服务箱及健康教育资料箱。年底进行了“十佳护士”的评选，在护士中营造了比学比优的良好氛围。从2012年开始，开展学雷锋志愿者活动，每年利用节假日及宣传日，上街义诊、到部队、福利院、山湾村慰问，到防护林清扫垃圾，结合创建文明城市，维护交通秩序。年有计划、有总结。医院工会利用节假日在职工中积极开展文化娱乐活动，每年至少一次，有安排、有记录、有图片。增强了职工的凝聚力，促进了医院的发展。在医院门诊大厅、体检中心、中医科等住院部楼悬挂了医院服务流程、服务承诺、健康知识等宣传牌、宣传画，形成了健康文明向上的医院文化氛围。医院多次受到省市的表彰，2012年医院获团体奖8项，个人奖27项，其中省级以上表彰个人奖5项。
4.医院社会评价
?
医院制定了定期收集院内外意见和建议的制度，从5个渠道征求患者意见，党办室负责收集意见。对收集的意见及时反馈相关科室，查处、整改、落实。并依此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。病人满意度不断提升。
第二篇?
医疗质量
一、医疗质量管理组织???
医院建立了完善的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室和部门的质量与安全指标，负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。院领导分工负责督导、监管，各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能在制度与程序上提供必要的保障。
医院质量与安全管理各部门在质量与安全管理中发挥各自作用。定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于12次，有记录。定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策的支持。
二、医疗质量管理与持续改进??
结合我院实际，制定了完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。我院医务科、质控科负责医疗质量监督管理和持续改进，质控办以缺陷考核的方式具体负责全院医护技以及各职能部门工作的质量管理和考核，每月组织各临床科室业务骨干、质控员认真做好各部门的考核工作，有记录、分析、反馈、改进措施，并纳入绩效考核，落实持续改进方案并建立多部门质量管理协调机制。与门诊、院感、医
技实行联动机制，每月进行一次全面质量督查。严格执行医疗质量管理制度，重点是核心制度落实。二级查房制度落实到位，住院医师每周至少查房2次，主治医师每周1次，副高以上医师每周至少二次，科主任全面查房每周1次，并及时记录。严格按照疑难病例讨论制度，对于危急重病人随时组织全院会诊讨论，严格执行会诊制度，值班医师能切实做到急会诊1
0分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，普通会诊48小时内完成。要求急诊及病房急会诊由主治医师及以上职称医师担任，会诊单填写规范，能够体现会诊的必要性，会诊严肃认真，确保会诊质量。严格执行手术分级管理制度，Ⅱ类以上的手术术前均有讨论（Ⅱ类手术治疗组讨论，Ⅲ类手术科室讨论，特殊情况由医务科组织相关科院内讨论），讨论的结论性内容记录在病程记录中。重大、特殊手术执行上报审批制度、新手术严格执行准入制度。格执行值班与交接班制度，科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态。一、二线班实行坐班制，三线班由科主任担任，确保联系畅通。交班记录详实，所有急危重病人、手术病人、新人病人和病情变化的病人均进行书面交班，必要时床头交接班，值班期间内的病情变化及处理情况，值班医生同时详细记录在病程录上。严格执行查对制度，医师在书写医嘱和进行诊疗操作时严格执行查对与复核。护理部执行医嘱认真做到“三查八对”，并建立有腕带识别系统和床头卡识别系统。我院制定了医疗质量责任追究制度，在出现投诉、医疗纠纷时及时由院方组织医疗技术委员会相关专家讨论，作出责任认定，对相关人员责任大小进行相应责任追究。建立临床危急值报告制度，具体实施由医技功能科室电话通知临床科室，临床科室值班人员进行登记，并及时进行处理，处理结果记录于危急值报告专用记录本中。有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，并对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。坚持
“严格要求、严谨态度、严肃作风”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每年一次组织卫生技术人员考核。在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。全面落实患者安全目标。开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
三、医疗技术管理??
医院提供的医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。有完整的医疗技术管理档案资料。职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。医院对实施手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等有创技术操作及高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，并定期进行技术能力评价与再落实及可授权实施动态管理。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
我院根据《卫生部临床路径管理指导原则（试行）》的通知，自2013年1月8曰启动了“单病种临床路径管理工作”，成立了单病种临床路径管理委员会，组长由副院长高建魁担任，副组长由闫沛海、赵萍担任。负责制订了我院开展临床路径管理工作目标和实施方案并组织实施。实施临床路径的病种、审核路径标准；组织对相关科室人员进行培训，指导并监督各试点科室开展工作。具体工作由医务科负责落实。开展单病种临床路径的科室均成立了临床路径管理实施小组，科主任任组长，成员由护士长和科室全体医护人员及辅助科室相关人员组成，并且还成立了个案管理员，具体负责本专业相关病种临，床路径的实施和该项工作相关资料的收集和整理工作，每季度对工作进行汇总，并以书面报告的形式上报医务科。
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五、麻醉管理与持续改进??
我院麻醉科有麻醉医师4人，其中主治医师2人，住院医师2人。科室现有纤维支气管镜、德国德尔格麻醉机、奥林巴斯腹腔镜系统、奥林巴斯前列腺电切镜、宫腔镜、飞利浦监护仪、除颤仪、进口电刀等先进仪器数十余台。可开展的麻醉方法有神经阻滞麻醉（臂丛、颈丛）；椎管内麻醉（硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉）；全身麻醉（全凭静脉、静吸复合、全麻联合硬膜外，包括双腔管、封堵器通气）；可完成单肺通气、深静脉置管等技术。每年完成1000余台手术麻醉，涵盖骨科、普外科、微创外科、泌尿外科、胸外科、肿瘤外科、脑外科、皮肤烧伤科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等所有手术科室，开展的疼痛治疗项目主要有无痛人流、术后镇痛，并且承担着医院的急救复苏任务。
医院实行了麻醉医师资格分级授权管理，有明确的制度与规范，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度，麻醉医师须经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育、考核合格。麻醉医师继续教育达标率≥95%。
手术麻醉人员配置合理，科主任具有中级专业技术职务任职资格，护士长具有中级专业技术职务任职资格，麻醉医师人数与手术台比例达2：1，手术室护士人数与手术台比例达3：1
。
有麻醉不良事件无责上报制度。减少各种非医疗意外事件、设备故障、药物不良反应等多种不良事件带来的相关损害。能认真执行。
成立了由科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量控制与安全管理小组，开展质控与安全管理并对科内人员进行培训。有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。有质量控制与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有定期术后随访制度、麻醉不良事件无责上报制度、手术安全核查与手术风险评估制度、麻醉药品管理制度并进行自查、评估、分析并有整改措施。定期开展麻醉质量评价。
六、感染性疾病管理与持续改进?
公共卫生科有副主任医师1名、主管护师2名。负责传染病管理工作。
医院设有发热门诊、肠道门诊。门诊大厅设有发热及腹泻患者预检分诊处。发热门诊擅长于各种发热性疾病的病因筛查、鉴别诊断与临床处理；肠道门诊主治各种腹泻。严格执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全了规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。医务科对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。
定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。有全员传染病防治知识和技能培训的计划。定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：(1)传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。(2)传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。(3)传染病的处置规范与处置流程。(4)职业暴露的预防和处理等。根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。传染病防治知识与技能考核合格率95%。传染病处置流程知晓率95%。
采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访，提高患者治疗依从性和随访率。有完整的教育、咨询资料。持续改进健康宣传和健康促进。
七、中医管理与持续改进??
我院中医科为医院一级临床科室，科主任由副主任中医师担任，现有医师1
0人，其中副高职称以上4人，中级3人，初级3人，中医病房设床位20张，每床配备0.4名中医类别医师、0.4名护士。中医内科配有诊断床、计算机；针灸推拿科还配有治疗床10张、多功能牵引床1张、颈椎牵引椅1台等；诊疗过程严格执行《中医病症诊断疗效标准》、《中医中西医结合病历书写规范》。医院高度重视中医药工作，将其纳入医院整体发展规划，确定了以中医针灸推拿康复、治末病为中医药重点发展方向。今年医院新的中医病房投入使用，环境设施，功能布局上得到极大改善，中医科也将注重规模建设，加大人才培养，我们坚持中西结合，中西并重，共同发展的原则，大力培养我院名医，弘扬祖国医学，振兴中医事业。
八、药事和药物使用管理与持续改进??
医院按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。药剂科负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制，有药事管理工作计划和和年度工作总结并能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。
医院有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率<5%，我院抗菌药品种控制在30种。能定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少4次，无违规采购。定期评估药品储备情况。医院建立了药品质量监控体系，有效控制药品质量。定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.
8%。每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结、落实整改措施。
有药品贮存相关制度，定期对库存约晶进行养护和质量检查。药品贮存基本设施与设备符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科基本标准”中相关条款的要求。
执行麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。制定了药品召回管理制度。建立了药品管理信息系统，并与医院整体信息系统联网运行。
我院制定了医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。每月抽查500张门急诊处方和I00份左右的出院病历进行点评。有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。对不合理处方进行干预，对于严重违规者进行诫勉谈话，并有记录可查。定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。
医院有抗菌药物临床应用管理责任制。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，临床科室负责人是本科抗茵药物临床应用管理第一责任人。建立了完善的抗菌药物临床应用技术支撑体系，配备了有资质的感染专业医师，设置临床微生物室；配备资质的微生物检验专业技术人员，临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用。?
建立了药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。???
成立了由药剂科科主任和具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检查，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。
九、临床检验管理与持续改进??
按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，我院检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，临床检验项目满足临床需要服务。对本院不能提供的特殊检验项目，已委托**同享医学检验中心提供服务。能提供24小时急诊检验服务。急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化≤1小时出报告。
检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。有实验室安全管理制度和流程。检验科主任为实验室安全责任人。保存完整的安全记录。制订了各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。制
定了针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。实验室废弃物、废水的处置符合要求。院感办和总务科有监管记录，有改进措施。无污染事件发生。建立了微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。建立了化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案。相关人员对制度和预案的知晓率为≥95%。检验报告格式规范、统一，科室有专门人员定期自查、反馈、整改。检验报告合格率99%。
有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。
医院依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设有临床输血管理委员会和血库，履行对全院临床输血监管指导工作，并有活动记录。有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。有“临床输血管理实施细则”和考核办法。血库和临床医护人员输血相关制度知晓≥95%，并严格履职。科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。输血科和质控办进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
十、病理管理与持续改进???
我院病理科基本满足医院功能任务需要。具有与其功能和任务相适应的工作场所。具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。
病理技术室专业技术设备配置：(1)石蜡切片机、自动脱水机、组织包埋机、染色设备、冰箱、烘烤箱或烤片设备。(2)病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。工作人员知晓并履行本岗位工作职责。病理医师按照每百张病床0.
5-1人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理的诊断工作。由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、其质量与时限符合相关规定。继续教育与技能培训人员达90%。
有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护
符合规定。环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求’，无环境污染事件和职业损害事件发生。疑难病例，由上级医师复核，并签署全名。有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。常规诊断报告准确率99%。
病理诊断报告书准时、规范、文字准确，字迹清楚。对病理诊断报告内容与格式有明确规定。有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质等重新审查制度。病理诊断报告能在5个工作日内发出。病理实验室有仪器、试剂的质控管理制度和相关规定，有完善的记录。执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告。
十一、医学影像管理与持续改进??
我院医学像科已通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗许可证》。提供的医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。
X线摄影、CT提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。科室有紧急意外抢救预案，科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。建立了各项规章制度和技术操作规范。有各级各类人员岗位职责。有质量控制指标。工作人员知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。保护患者的隐私，提供规范的服务，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。有疑难病例分析与读片会。疑难病例分析读片会的完整资料。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%以上人员。制定了放射安全事件应急预案。有科主任及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。有医疗安全（不良）事件报告制度。大型X线设备检查阳性率60%。，CT检查阳性率70%，MRI检查阳性率85%，有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，DR符合率90%,CT、MRI符合率90%以上。
十二、病历（案）管理与持续改进??
我院病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范并按照要求设置病案室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。设有病案室，配设计算机系统等相应的设施、设备。有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。并对相关人员进行培训与教育。为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。为每一位住院患者建立并保存病案。有唯一识别病案资料的病案号。有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。病案管理有序，去向明确，能保持病案的可获得性。对病案使用期限和使用范围有明确的规定。患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90%。
每一位医师有《病历书写基本规范》的实施文件。病历书写作为临床医师“三基
”训练、医师岗前培训的主要内容之一，有病历书写的相关培训与训练计划，
有实施培训与训练的完整记录、考核资料。新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率97%，病历书写考核合格率达98%。有病历质量控制与评价组织。有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。职能部门每月对病历质量进行督导检查，院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。院科落实整改措施，年度住院病案总检查数占总住院病案数100%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。医院执行电子病历系统。
十三、门急诊管理
一、预约诊疗服务???
医院开展了电话、现场等预约形式的预约诊疗服务（导医台负责），对专家门诊、专科门诊、普通门诊和出院复诊患者实行中长期预约（具体由接诊医生负责）。门诊部负责统一预约管理和协调工作，有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
二、门诊流程管理???
门诊管理制度完善，布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门牌标识清楚，导诊指示线路图清晰；门诊有导诊、分诊、护送服务，配备轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施，便民措施落实到位；有缩短患者等候时间的措施，有急危重患者优先处置的相关制度与程序。
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三、急诊绿色通道管理???
急诊科布局、设备设施基本符合《急诊科建设与管理指南（试行）和<医院感染管理办法》的相关要求。急诊科配备了足够数量的，具备独立工作能力的、熟练掌握急诊医学基本理论、基础知识和基本操作技能的医护人员，急诊医师固定，急诊科护士梯队结构基本合理，固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，急诊科护士长由取得护士任职资格的护师担任。急诊医务人员全部经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到
“急诊医师、护士和技能要求”，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，有完整的年度培训计划和具体的落实措施。
急诊服务及时、安全、便捷，有较强的急诊分诊能力，制定统一规范的急诊（含抢救）服务流程，提供连贯不间断的急诊服务。切实落实首诊负责制，与市、县（区)基层医疗机构建立急诊、急救转诊服务制度。急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。转送急危重患者均有完整的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。
设立保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度，其他科室接到急诊科会诊申请后，均可在规定时间（10分钟）内进行急诊会诊。开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能有效使用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标加强急诊质量全程监督管理。
第三篇?
患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份??
我院对住院的患者进行唯一标识管理，配备印有姓名、性别、年龄、住院号等信息的塑料腕带，病人入院时将填有患者信息的腕带带到手腕上，此腕带结实、耐用、不易脱落，且一次性使用。在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用腕带填写项目中的两项来核实患者的身份，确保对患者实施正确的操作，完善关键流程的患者识别措施，健全患者转科时的交接班登记制度，重点针对意识不清、抢救、输血、不同语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者使用
。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤???
我院在住院患者的常规诊疗活动中，以书面方式下达医嘱。在实施紧急抢救情况下，可口头下达临时医嘱；护士对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双方核查；事后及时补记。在接到书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复数确认无误后方可提供医师使用。
三、确立手术安全核查制度，防治手术患者、手术部位及术式发生错误???
对择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后才下达手术医嘱。有手术部位识别表示制度与工作流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
第四篇??
护理管理与质量
一、健全护理管理组织体系?
护理部管理体质健全，护理人员中具备大专以上学历者占护理人员总数的比例为57%，组织结构图、管理系统配制表完善。有护理工作中长期规划、年度规划，与医院总体规划和护理发展方向一致，护理部设有护理质量管理委员会及三级护理质控网，并健全定期不定期质量检查与持续改进记录，能体现动态管理与持续改进。护理部制定了护理岗位职责及工作标准，护士掌握较好。
二、护理人力资源管理??
护理人员能依法履行对病人实施连续医学观察的职责，病房床位与护士比大于1：0.54，临床护士执业注册全部有效，有护士对病人实施护理过程中的告知程序。全院护理人员每年接受基础知识与技能培训超过80学时，培训比例＞96%，培训有记录、有笔记。有各级各类护士的在职培训计划及实施情况。保证考核有记录、考试有考卷，每科室进行理论及操作技能考核一次，考核成绩合格。
三、临床护理质量管理?
各科室有护理常规及常见病的标准护理计划及护理质量考核标准。医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理领导小组医院各部门分工明确，有具体的工作职责和措施。对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率大于75%，护士知晓率100%。建立并完善护理查房及护理病历讨论制度，记录合理规范。各护理单元护士长能及时完成护士长手册、临床护理检查记录的书写工作，记录较齐全。
四、护理安全管理?
在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。有主动报告护理安全不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位、护理不良事件有成因分析和讨论。有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
五、特殊护理单元质量管理?
手术室和中心供应室按照现有的要求布局基本合理，有相应的工作流程。有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。
六、中医适宜技术开展情况??
护理部建立规范的中医护理技术操作程序。开展的中医护理操作有拔火罐、艾条灸、耳穴压籽等，考核合格率均达到95%以上。护理继续教育合格率100%。共完成制度及流程91项、考核表格20项。指导护理单元完成表格22项。
第五篇
医院持续改进
通过近几年的努力和2013年等级医院复评审，我们在纵向发展过程中取得了较快速度，积累了一定的优质资源；
但与本地区同级医院横向比较中，我们的整体位次仍然居后，需要破解的发展难题还很多。还需付出更加艰巨的努力。房屋结构及布局不合理，供应室设置欠合理；没有设置重症监护室；病房环境差，管道老化，暖气不热；年轻的医务人员执业水平有待进一步提高，这几年医院的人员流动大，专业技术人员流失严重，加上招聘高素质人才数量少、难度大，医务人员基础薄弱，严重影响了我院的医疗质量及安全。在此形势下，医院在今后的发展中，必须牢牢抓住深化医药卫生体制和公立医院改革的历史机遇，以《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》的要求开展工作，以等级医院评审中PDCA的工作流程，坚持“提高总量、盘活存量、狠抓质量、快速发展”的发展方针，在全面完成“二级甲等”医院复审的基础上，力争走到在本地区同级医院中的前列。
1．首要目标就是20
13年圆满通过“二甲”医院的复评审。
2．按照我院整体迁建项目的总体规划方案，新医院按照三级医院的标准建设，医院总投资2.5亿元，占地面积100.46亩，建筑面积5.7万平方米，设置床位500张，于2015年正式投入使用，重症监护室，供应室以及病房的环境问题都可以解决。
3．加强同高等医学院校及省级医院的联系与沟通，并在其指导下使医疗技术水平与科研教学方面有所突破，力争一批新技术、新项目达到市内一流水平、省内先进水平。
4．加强人才梯队建设，多渠道引进专业技术人才。使医院信息化系统更加完善，数字化医院建设逐步显现规模，医院管理进一步科学化、规范化，健全优质、高效、低耗的内部运行机制，医德医风更加清廉，社会满意度进一步提高，院务、党务进一步公开透明，医院文化建设进一步加强，职工待遇持续提高。以医院本部为核心，重点发展新社区，更加完善地为乡镇卫生院提供服务，努力扩大周边医疗市场，把医院口碑做到老百姓心中最好的医院，把医院的品牌做得更大、更实、更精、更强。通过今后五到十年时间的努力奋斗，逐步实现技术力量雄厚、在**地区有较大影响力、在省内有一定享誉度的现代化综合医院的目标。
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