门诊诊断证明书模板

篇一：门诊诊断证明书模板

医 院诊 断 证 明 院长

（需加盖医院印章方具效力） 年 月 日篇三：疾病诊断证明书疾病诊断证明书

姓 名

医保证号 主要病史及治疗经过 诊断部门 意见县医保专委会意见性别年 龄

人员类别 单位名称 医师签字： 年月日 医师签字： 年月日 年月日 县医保中心审批意见 审核签字： 年 月 日负责人签字： 年 月 日注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。

要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗 经过。

⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。 “主 ⒉

篇二：医院诊断证明书模板

篇三：门诊疾病诊断证明书

门诊号：005175587 1

姓名:李杨性别:女 年龄:38 岁

单位: 职别：不详 诊断：诊断：

腰外伤

建议: 建议复查CT片，建议平卧休息半个月 休假：15天 治疗经过: 对症治疗

医生:杜长权 2016年1月15日

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