| 姓名 | 身份证号 | 手机号码 | 健康状况 | ||||||
| 返x前出发地（含途径地） | □ 湖北；□ 广州、深圳；□ 省内温州、台州；□ 本地；□ 其他（具体填写______________________________________）； | ||||||||
| 返x交通方式 | 返程（或经停）坐交通工具 □ 飞机：航班号（时间）________________________________________________________________________ □ 火车：车次（时间）____________________________________________________________________________ □ 自驾：车牌号（时间）__________________________________________________________________________ □ 其他 |
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| 是否近14天来自高风险地区或有相关居住史、履行史、接触史 | □ 是 □ 否 | ||||||||
| 与高风险地区人员接触情况 | 1.是否与与高风险地区人员有接触？ □ 是 □ 否 2.直系亲属是否到过高风险地区？ □ 是 □ 否 |
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| 直系亲属姓名 | 关系 | 手机号码 | 健康状况 | ||||||
