急诊留观病案质量缺陷与管理对策 本文关键词：病案，急诊，对策，缺陷，质量
急诊留观病案质量缺陷与管理对策 本文简介：摘要：通过分析急诊科有关病例的书写质量问题，剖析相关原因，并提高病例质量。对既往急诊留观病案存在问题进行分析及缺陷原因剖析，提出加强思想法规教育和不断加强业务能力等针对问题的解决办法，促使医务人员进一步强化法律意识，夯实医学基础，管理者进一步落实质量问责和奖惩激励制度，以解决急诊科有关病例的书写质量
急诊留观病案质量缺陷与管理对策 本文内容：
摘要：通过分析急诊科有关病例的书写质量问题，剖析相关原因，并提高病例质量。对既往急诊留观病案存在问题进行分析及缺陷原因剖析，提出加强思想法规教育和不断加强业务能力等针对问题的解决办法，促使医务人员进一步强化法律意识，夯实医学基础，管理者进一步落实质量问责和奖惩激励制度，以解决急诊科有关病例的书写质量问题。
关键词：急诊；留观；病案质量；分析；管理对策
质量是服务行业的生命线，医疗质量同样也是医疗行业的生命线，而病案质量则是医疗质量的文字体现，病案质量的管理在现代医疗管理体制下显得更为重要。病案是用文字、图表、影像等临床资料记录患者病情演变过程的重要资料。病案资料已经不仅仅是医疗、教学、科学研究的基础材料，更是判断医务人员救治患者是否措施得当的依据。随着国家医疗卫生相关法律制度和医疗保险制度的日益完善，病历的法律依据作用将越来越受到重视。尤其是目前医患关系日趋紧张的现实状况下，一旦发生医疗纠纷，病历资料将被视为判断是否存在过失的法律证据。急诊科是医院救治危重、急症患者的重要科室，病情复杂、人员繁杂，病情发展难于预测或者可能继续发展的患者都需要留院观察，确保患者安全和病情随时得到诊治，在急诊科这样不确定性因素、难以掌控的局面、突发的应急状况随时随地都有可能出现的复杂环境中，急诊科的留院观察病例的书写是否规范，将作为医院质量管理对重要标志，而且是时时刻刻面对的医患纠纷或者法律诉讼的重要的举证证据，所以如何提高留观病例的质量是病例质量管理的重点之一。
１急诊留观病案存在的问题分析
急诊科患者人数多、病重杂，医护人员实行“三班倒”的２４ｈ工作制，工作压力大，生活不规律，患者和医护人员都容易滋生焦虑、烦躁等情绪，很容易导致急诊留观病案在交接班或者忙乱时遗忘漏记、过于简化等常见问题发生，一旦发生医疗纠纷，很可能使医疗机构和医务工作者处于被动的地位［１，２］。从缺陷病历内容上看，排在前四位的是病历病程缺失、体格检查部分缺失、医嘱缺失、签名盖章缺失这四个问题，也是既往门诊病历缺失和住院病历缺失最常见的几种情况，其中病历病程缺失可能是急诊夜班交接班过程中存在漏交接的情况，这与急诊科医生实行的２４ｈ值班轮换制度也有一定关系。按科室分类来看，排在最前面的是外科、内科、五官科、妇产科病历，这与这些科室急诊患者多、业务繁忙关系大。此外，化验单的丢失也较多，与急诊的纷乱环境有关。从病历的质量来看，体格检查记录缺少主要的阳性体征和必要的阴性体征，急诊科医生主要依靠辅助检查来判断病情，或者简单的体格检查或不查，体现在病历上就是无主诉或者主诉不规范、查体项目不全、鉴别诊断缺失、诊断含糊不清、处理意见不完善等［１－３］。
２缺陷原因分析
２．１思想不够重视
出现各种缺陷的主要根源还是医务人员对急诊留观病历重要性的认识程度不够，没有认识到病历的法律作用和证据地位，法治意识淡漠，不能从保护自身利益和医疗安全的高度出发看待这个问题，而是单纯的当作一种任务的完成，只顾看患者的速度，不注意病历书写质量［２］。不规范的病历很可能造成举证不准确和不必要的医疗纠纷，让医院和医务工作者个人背负经济赔偿甚至刑事责任。
２．２业务能力不强
急诊留观病历也是医师诊疗水平和业务能力的反映，平时加强业务能力学习和医疗病案规定的学习，这样才能在繁忙的工作的中做到忙而不乱。此外，不能养成事后补记录的坏习惯，这是造成病历缺陷的主要主观原因。我们的研究发现，病历的缺陷发生和科室就诊人数的总数关系不大，说明并不是就诊患者越多，失误和缺陷也越多。这也提醒病案质量管理者，医务人员的责任和业务水平是关键，而不在于业务量的大小。尤其还表现在对于一些涉及多学科的多发伤，需要多科室医生会诊的留观病历，最容易发生漏记漏诊，而这样的病情多为车祸、创伤等带有赔偿纠纷和法律责任的复杂留观患者，极其容易因病案记录问题将医院牵扯其中，导致医院陷入被动。此外，急诊科常遇到无家属陪伴或者陪伴患者的人员不熟悉病情的患者，常常发生基本资料信息采集不全的情况，将医务人员陷入两难的境地。还有一些留观患者因病情拖延、久治不愈，在急诊科停留时间长，病案记载内容多，前前后后可能经过多名医生会诊，这样的长时间病案也是极其容易出现缺陷。
３管理对策
３．１加强思想法规教育
（１）各医疗单位各级领导应加强对门诊病历质量管理重要性的认识，树立病案质量管理是医院可持续和谐发展的客观需求新理念。医院病案质控员要执行相关规定，建立留观病历质量控制评分体系，并做到赏罚分明，用严格的制度和激励奖惩措施来严把病历质量关［４］。尤其是对于反复出现的问题要一抓到底，问题得不到整改绝不鸣金收兵，起到举一反三的效应。（２）组织医务人员认真学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》，组织观看病案缺陷引起的医疗纠纷和法律问题纪录片，邀请医学法律工作者讲课和举办病案展览，组织大家讨论存在的问题和解决办法，加强对病案的法律法规培训，开展多种形式宣传教育，用医疗败诉、赔偿案例教育大家并提高思想觉悟，学会保护自己。组织高年资优秀住院医师和老专家教授授课，提高医学人文素养和救死扶伤的人道主义精神。在健全各项规章制度的同时，应该抓好制度落实工作，用适度的奖惩制度来激励优秀的、负责人的留观病案提交者和管理者。积极探索先进的、实用的病案管理工作方法，借鉴诸如护理管理中的“品管圈”思路，自发组织病案工作相关人员成立团结协作、创新进取的小团队，通过创造性思维、创新工作模式来探索研究病案质量管理的新路子［５］。（３）提高对急诊留观病历的认识，急诊患者留观治疗也是每个医院医疗工作的重要组成部分，观察室工作是急诊科工作的重要组成部分，是急诊科充分发挥医疗工作重要方面，妥善完整的管理好急诊留观病案和门诊病案、住院病案一样，都是总结患者治疗过程中的经验教训，特别是留观病案是对一些急、危、重、疑难病症的诊断及治疗方法的总结，能够更好的提高急诊科诊治的整体水平，更好地为广大急诊患者服务。急诊留观病案除了临床上的价值，对急诊医学的教学、科研也起着极其重要的作用。它凝聚着成功的经验和失败的教训，是教学和科研的极好素材。对于医院管理而言，根据急诊留观病案的信息，管理者从中可以较全面的掌握急诊的医疗质量、工作效率等，并可以根据病案反映的信息变化动态及时调整医疗管理策略，调整资源配置，更好的为患者提供优质的医疗服务。
３．２不断加强业务能力
加强住院医师规范化培训，对于进修医生、实习医生、研究生、规培生加强医学基本技能和临床实践能力提高。尤其是对于体格检查等基本功要打下坚实基础，对于急诊留观的常见病、多发病的经验积累和应急处理能力培养，让其做到忙而不乱，才能保证书写留观病历的质量和准确性。此外，还要加强病历提交前的审核把关，高年资的医师要起到把关负责的作用，对于发现的留观病历质量问题应该举一反三。对于一些容易发生医疗纠纷和牵扯法律责任的留观病历应该列入重点关注的对象，科室领导应该督促责任医生尽快、全面的完成病案，并加强督导检查的力度。对于常遇到无家属陪伴或者陪伴患者的人员不熟悉病情的患者，应该通过各种渠道补充在最初病案建立时缺失的信息，防止缺陷病例最后提交。医务人员在病案记录过程中，也应该不断提高自己的文学修养，手写病案应该尽量字迹清晰、工整有序，合理使用医学术语。对于容易丢失的化验单、心电图、彩超报告单等检查资料，应该及时归档黏贴。病案的审阅应该严格按照相关规定流程，主管医师要担起病案质量的首要责任，负责认真书写和规范整理各项病历资料，主治医生应该做好对病案的质量控制把关，科室主任和护士长要做好对拟提交病案的检查督导。
参考文献
［１］王玉英．急诊留观病案质量缺陷及对策［Ｊ］．中国病案，２０１７，１８（４）：４２－４３．
［２］阮鹤瑞．病案质量缺陷分析与对策［Ｊ］．医学信息，２０１５（５）：１２２．
［３］林如．１５１０份归档病案质量缺陷分析及对策探讨［Ｊ］．中国医药科学，２０１４，４（３）：８３－８４．
［４］王明刚，马迎民，黄爱萍．建立门诊医疗质量控制评分体系的实践［Ｊ］．中国医院，２０１４（１２）：６９－７１．
［５］张玲品．品管圈在急诊创伤患者护理病案管理中的应用［Ｊ］．中国病案，２０１７，１８（１１）：１４－１５．
作者：单晓峰 单位：绍兴市中心医院医共体齐贤分院
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