长期护理保险与医疗保险制度对接路径 本文关键词：对接，保险制度，路径，护理，长期
长期护理保险与医疗保险制度对接路径 本文简介：【摘要】通过对上海市长期护理保险参保对象与待遇给付对象的分析，追根溯源，辨析长期护理保险基本概念，明确就长期护理保险本身而言，其不应只是应对老龄化带来的社会问题，也应是基于整个生命周期面向具有失能、失智风险的人群的护理服务。从分析长护险与医保制度设计出发，对比分析两种制度的参保对象、筹资渠道、待遇给
长期护理保险与医疗保险制度对接路径 本文内容：
【摘要】通过对上海市长期护理保险参保对象与待遇给付对象的分析，追根溯源，辨析长期护理保险基本概念，明确就长期护理保险本身而言，其不应只是应对老龄化带来的社会问题，也应是基于整个生命周期面向具有失能、失智风险的人群的护理服务。从分析长护险与医保制度设计出发，对比分析两种制度的参保对象、筹资渠道、待遇给付对象以及服务提供方式，并结合实地调研的经验，从制度衔接的角度分析政府职能协调、筹资渠道对接、医疗服务与护理服务对接的现状及存在的问题，从长护险与医保资金筹集，医保与长护险费用报销，医保与长护险服务对接，医疗信息共享四个方面进行长护险与医保制度对接路径设计。
【关键词】长期护理保险；医疗保险；制度衔接
随着工业化和城市化的推进，特别是改革开放以后，中国经历了快速的社会转型，社会由传统向现代、从农业向工业、从封闭向开放、由单一向多元变迁和发展。社会转型本身意味着生产方式、生活方式的变革，由此也带来了人们价值观念、心理结构等的深刻变化。2010年第六次全国人口普查(上海)抽样比例子库显示，上海家庭结构中一人户家庭占17.17%，核心家庭占59.41%，直系家庭占16.17%，联合家庭占3.06%，其他类型占4.21%。家庭的规模、结构和居住方式随之发生转变，削弱了传统的抚育、赡养等家庭功能，个人面临的风险种类也越来越多，其中健康风险首当其冲。医疗的后期护理、失能失智人群的护理需要整个社会的支持。长期护理保险作为社会保险的一种，其可以达到社会互助救济，为其所服务的对象提供基于社会支持的综合服务。失能、失智的人群不仅限制在老年人，其他医保参保者也面临同样的风险，高昂的护理费用都需要保险分散的功能来化解。就长期护理保险本身而言，其不应该只是应对老龄化带来的社会问题，也应该是基于整个生命周期面向具有失能、失智风险的人群。长期护理保险(简称“长护险”)与社会基本医疗保险的制度衔接，有利于长护险资金的筹集和日常管理以及护理服务供给规模经济的形成，也能减少制度后期转型的成本，减轻医保基金的压力，有利于我国长期护理保险与社会医疗保险制度的可持续发展。
1相关概念的界定
2018年1月18日，上海市人民政府有关政策文件中将长期护理保险定义为以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务或资金保障的社会保险制度。其表明，长期护理保险的参保对象是有潜在失能风险的人群。有学者在“Long-termcare(LTC，长期护理)”概念辨析一文中认为尽管长期护理的服务对象绝大多数是老年人，但是将目标定位于老年人还是过于局限。因为LTC面对的是任何年龄阶段的、丧失日常生活能力的人，提供的是融医疗护理、个人照顾、社会支持等在内的综合服务，目的不只是实现健康老龄化，而是提高所面对服务对象的生活质量和生活自理能力［1］。但在上海市长期护理保险的试点实践中，将参保对象定位于参加职工养老保险和60周岁以上参加居民医保的参保人群，不利于资金的筹集和日常管理以及护理服务供给规模经济的形成，也会增加制度后期转型的成本。孙光德、董克用［2］认为:“社会医疗保险是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度”。2014年，我国户籍制度改革，不再区分农业户口和城镇户口。随着新户籍制度的运行，我国有关部门于2016年将我国新型农村合作医疗制度与城乡居民医疗保险制度整合成为城乡居民医疗保险制度。新时代下我国社会医疗保险制度是政府、社会、个人共担责任，以保障人民基本医疗服务需求为底线，以公平、正义、共享为原则进行社会医疗资源再分配的制度。制度衔接是指新医改与长期护理保险制度试行的背景下，医疗保险制度与长期护理保险制度在参保对象、筹资方式、待遇给付条件、医疗护理服务和政府职能协调等方面对接的过程。
2上海市长期护理保险与社会医疗保险制度对接分析
2.1政府管理部门职能设置重复且数量多
市医保办主要负责长期护理保险试点的主管部门，具体的职能有长期护理保险政策的制定、长期护理保险服务供给的监督和管理、长期护理保险的清算、基金的收支、老年照顾统一需求的评估。市发展改革委员具体职能为老年照顾统一需求的评估和政策协调。市民政局主要负责养老机构长期护理服务行业管理、长期护理保险服务规范，评估机构的管理。市卫生健康委主要负责老年照顾统一需求的评估、长期护理保险服务规范、医疗机构长期护理服务行业管理、护理服务技术指导、医疗机构床位分类登记、评估机构的行业管理、评估人员的培训，评估质量控制管理。市财政局主要负责老年照顾统一需求的评估、长期护理保险筹资保障，基金监督和管理。市社会保险事业管理中心主要负责长护险筹资。区医保办主要负责辖区管理。区医保中心主要负责经办机构费用拨算，信息系统的建立维护和管理。市医保监督检查所由市人力资源与社会保障局委托形成市医保监督检查所，进行长期护理保险的监督和行政执法(见表1)。不同的部门管理不同的事物，就好比医院分为不同的科室，每个科室负责做好本部的运营工作，所有部门的和谐运作构成了整个医院的运营体系［3］。长期照护保险和“医保”虽然都是由社保统一进行，但是两者的出发体系是不一样的。“医保”是在医疗体系内归“卫健委”管理，长期照护险是在养老体系内，未来多数是在民政体系内进行管理。社会保障分为养老、医疗、工伤、失业、生育五大险种，但医保与长护险却分属于其中的两大类里面，虽然同属于人力资源社会保障局统筹范围内，但养老体系和医疗体系内的运作模式、职能结构不一，若不能有效处理管理部门的问题，未来长期护理保险和医保在运行过程中将会出现多头管理等问题，极大地影响了运行效率，也增加了社保支出。
2.2资金筹集过于依赖医疗保险基金的划拨
长期来看，随着老龄化和高龄化趋势加重，长期护理服务需求不断增加，医疗卫生服务费用不断增长，长期护理保险费用长久依赖于政府，无疑会对政府财政支付造成较大压力。上海市财政局2017年度一般公共预算财政拨款支出25504.83万元，主要用于以下方面:一般公共服务支出(类)21763.56万元，占85.33%;社会保障和就业支出(类)1077.36万元，占4.22%;医疗卫生与计划生育支出(类)601.23万元，占2.36%;金融支出(类)70.88万元，占0.28%;住房保障支出(类)1991.40万元，占7.81%;其他支出(类)0.40万元。上海市其他社会公共服务项目多，给付范围较广，给付标准较高，长护险若不能独立筹资，随着老龄化的不断加重，政府将面临更大的财政压力。2.3上海市医保体系面临巨大压力上海作为老龄化代表城市之一，其卫生总费用在持续上涨，从2001年的约203亿元增至2016年的1838亿元，个人费用从1233亿元增至7596亿元。然而。在卫生费用支出中，用于疾病治疗的医疗费用仅占30%，预防、康复、护理等占60%，其中，预防和康复护理占大头。
2.4参保对象权利与义务不对等
长期护理保险将给付对象的年龄限制在60周岁以上，而绝大部分有经济能力缴纳长期护理保险费的人群是仍然在工作岗位上的工薪阶层，保费的缴纳与预期收益之间的周期跨度太长，长期护理保险制度并不具备待遇享受的及时性，不能调动正在为整个社会创造主要价值的人群缴纳长期护理保险的积极性，也不能满足缴纳主体对安全的需要，这都将会导致保费缴纳主体对工作的城市和行业归属感低进而出现长期护理保险基金缴纳的断层。近年来，由于患病人数不断上升，对护理康复的需求激增，导致医院和护理院数量都明显增加(见表2、表3)。若是患病人群的疾病治疗和后期的护理康复服务得不到应有的保障，对我国的劳动力市场及社会和谐安定造成相当大的影响。在现有老龄化背景下，并伴随着人口逐渐呈现高龄化的趋势，患病人数不断增加，失能人口比例上升，对疾病治疗后的护理康复服务需求增加，刺激了护理院的发展，近十年来，护理院接待的人数增长迅速，但护理院床位数及从业人员数量增长缓慢，造成了护理服务供不应求，护理服务费用较为昂贵的局面。为准确了解上海市长期护理保险制度实际实施中存在的问题，挖掘制度分析层面所隐藏的现实问题，选取嘉定区核定床位为1022张的五星级医养结合型养老机构颐康家园进行调研，该养老机构为自理、半失能、全失能等全龄段老年人提供“养老、护理、保健、康复”四位一体化的居住设施和专业服务，使老年人在健康状况和自理能力变化时，依然可以在熟悉的环境中继续居住，并获得与身体状况相对应的持续服务，直至临终关怀亲情服务。
3上海市嘉定区颐康家园医养结合型养老院调研分析
3.1评估结果的等待周期较长
2017年12月31日之前在养老机构中统一集中评估的老年人，评估结果的等待周期较长，目前长护险评估主管部门由民政局转换为医保办，为了保证评估信息的准确性，需要对评估等级发生变化或已去世的老人进行信息整理，工作量较大，造成了评估结果等待周期较长。
3.2第三方的评估公司在区域中数量少
上海市每个区第三方评估公司数量只有一家，评估公司的评估人员凭借主观判断较多，有出现自理能力相当但评估结果不同的情况。评估每一个项目的时间太少，评估的次数太少，无法准确判断老年人身体的真实情况，得出片面的结论。评估等级给定后，也无相应的评估等级对应的护理计划的建议和要求，每个养老院的人力资源与设施条件不同，很难与护理进行科学对接。
3.3增加了养老机构的运营成本
由于长护险评估机构不提供护理计划，养老机构需要专业的护理人才根据需求评估制定护理计划，需要有专业的人员来计算长护险的结算，据此来收取老人每月服务费，而医保办要求养老机构的护理服务是先享受后缴费，增大了养老机构的护理服务成本。
3.4长期护理保险费用与医疗保险之间衔接存在的问题
长期护理保险与医疗保险不能同时享受，老人一旦住院，就要停掉长期护理保险每个月的项目享受待遇。养老院护理项目待遇享受为经评估到达2～3级，每月600元;经评估达4级，每月750元;经评估达5～6级，每月900元。待遇支付的水平=(享受对应等级的月待遇享受额/30)×这个月老人符合要求的享受天数。而对于自然月的天数是31的月份，按照31d进行待遇给付。由于医保与长护险不能同时享受和老年人身体状况恶化需要重新评估的情况，在这中间会出现长护险待遇给付的断带。
4上海市长期护理保险与社会医疗保险制度路径设计
4.1医保和长护险资金筹集的对接
为长期护理保险统一决策设置直属机构，该机构对决策结果负责，整合其他与长期护理保险有关的部门职能，以扩大长护险筹资范围，制定高质量的长期护理服务为标准，以长期护理保险与社会医疗保险制度协同发展为最终目标［4］。设置长期护理保险储备金账户，对于经济条件好的人群，可以鼓励其提高医保个人账户的缴费率，该储备金账户为家庭账户，一人缴费全家都可以进行待遇享受，高于医保个人账户缴费标准的部分可以作为长期护理保险缴费储备金，若当年享受了长期护理保险的全部给付水平还不能满足参保人员的需求时，长期护理保险储备金可以作为新一轮的给付前提，经相关评估达到要求后，享受给付待遇;若当年参保人员无需动用医保个人账户的储备金时，该储备金将转化为医保个人账户的基金，有利于社会医疗保险基金个人账户缴费率的提高。
4.2医保和长护险费用报销的对接
长护险虽然是医保体系中分离出来的，但每年用于护理康复层面的费用支出占比远远超过了用于疾病治疗的费用，因此，有必要将长期护理保险作为一个独立的险种单独运营，将医保和长护险的费用报销体系分隔开，形成独立的两条线，避免因职能不清、运作机构重叠导致的费用报销问题。“医保”针对的是医疗行为，报销因治疗而产生的部分费用;长期护理保险针对的是护理康复服务，是为了满足失能或半失能后无法自理的人群所增设的一项服务。近年来，相关数据表明医保费用支出金额巨大，医保体系面临着沉重的负担。对于选择机构养老的老人，应实行先补贴后享受服务的制度，降低养老机构的运营成本。
4.3医保服务与长护险服务服务对接
长期护理保险的建立，其基本目标就是为了缓解当前医疗体制的压力和满足患病人群后期的护理康复需求，长护险是从医保中分离出来的服务［5］，做好有效对接显得十分重要。经济的发展和社会竞争压力的增大，单纯依靠家庭照料显然让家人感到力不从心，老人在住院同时应该也可以享受长护险服务。若在符合国家政策趋势的基础上，医院能够与康复护理机构达成合作关系，建立实体医院的有效衔接，真正将国家政策落到实处，帮助老百姓解除出院后无人照料等问题的后顾之忧。
4.4促进经济、信息共享和医疗服务供给的发展
在社会医疗服务的供给层面，一方面要解决医疗费用的问题，另一方面要解决医疗服务供给的问题［6］。然而，医疗信息的高度私密性导致医疗信息的共享程度很低，不同地区和不同医疗机构之间为了确保诊断治疗符合程序化的规定，无形中浪费了医疗资源。应建立社会医疗保险统一管理平台，以提高社会医疗保险统筹层次和监管医疗行为为制度衔接路径的目标，在不违反法律与道德的基础上提高信息共享程度，以此为基础为参保人提供更方便快捷的高质量医疗服务。
参考文献
［1］娄方丽，尚少梅．“Long－termcare”概念辨析［J］．护士进修杂志，2012，27(22):2035－2037．
［2］孙光德，董克用．社会保障概论［M］．北京:中国人民大学出版社，2004:210．
［3］解亚红．“协同政府”:新公共管理改革的新阶段［J］．中国行政管理，2004(5):58－61．
［4］李建梅，卫勇平．上海市长期护理保险制度的筹资与待遇支付浅析［J］．中国医疗保险，2017(10):50－53．
［5］胡宏伟，李佳怿，栾文敬．美国长期护理保险体系:发端、架构、问题与启示［J］．西北大学学报(哲学社会科学版)，2015，45(5):163－174．
［6］赵斌，陈曼莉．社会长期护理保险制度:国际经验和中国模式［J］．四川理工学院学报(社会科学版)，2017，32(5):1－22．
作者：魏梦娟 孙烨 高程程 马俊 单位：上海工程技术大学
长期护理保险与医疗保险制度对接路径 来源：网络整理
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