腹型紫癜患儿临床诊断中高频超声的应用意义 本文关键词：紫癜，超声，患儿，临床，诊断
腹型紫癜患儿临床诊断中高频超声的应用意义 本文简介：摘要： 目的回顾性分析已确诊的50例腹型紫癜患儿肠道超声表现，探讨高频超声对儿童腹型紫癜诊断临床价值，提高临床诊断率。方法应用高频探头进行腹部超声检查，重点观察各段肠管肠壁厚度、回声及其周围淋巴结、肠系膜回声的变化，观察肠壁的血供情况。结果50例患儿46例超声提示腹型紫癜，超声见肠壁均有不同程度节段
腹型紫癜患儿临床诊断中高频超声的应用意义 本文内容：
摘 要： 目的 回顾性分析已确诊的50例腹型紫癜患儿肠道超声表现，探讨高频超声对儿童腹型紫癜诊断临床价值，提高临床诊断率。方法 应用高频探头进行腹部超声检查，重点观察各段肠管肠壁厚度、回声及其周围淋巴结、肠系膜回声的变化，观察肠壁的血供情况。结果 50例患儿46例超声提示腹型紫癜，超声见肠壁均有不同程度节段性或广泛性向心性全层增厚、回声减低，呈“面包圈”样改变，以黏膜下层增厚为主，CDFI：受累肠管肠壁血流丰富。肠壁损害部位多发生在小肠。1例继发肠套叠，36例出现腹腔积液、肠系膜淋巴结增大及肠系膜回声增强等伴随症状。结论肠壁向心性全层增厚、回声减低，以黏膜下层增厚为主，肠管横断呈“面包圈”样改变为腹型紫癜的特异性超声表现，识别该特征对及早诊断该病具有重要的作用。
关键词： 高频超声; 紫癜; 过敏性; 儿童; 肠壁增厚;
Abstract： Objective We retrospectively analyzed the confirmed intestinal ultrasound findings of 50 children with abdominal purpura and explored the clinical value of high-frequency ultrasound in the diagnosis of children abdominal purpura,aiming to improve the clinical diagnosis rate.Methods High-frequency probe was used for abdominal intestinal ultrasound examination.The thickness of intestinal wall,echo,its surrounding lymph nodes and mesenteric echo were observed carefully,together with blood supply of intestinal wall.Results The intestinal wall of 46 children with abdominal purpura had different degrees of segmental or extensive thickening,and echo reduction,showing a “bread ring”-like change and a mainly thickened submucosal layer.CDFI showed abundant blood flow in intestinal wall.Intestinal wall damage occurs mostly in the small intestine.One patient had secondary intussusception,and 36 patients had associated symptoms such as ascites,mesenteric lymph node enlargement and mesenterium thickening and echogenic.Conclusion High-frequency ultrasound has specific ultrasound findings on abdominal purpura,for example,the centripetal thickening of whole intestinal wall,the echo reduction,the dominant submucosal thickening and the intestinal transection with a“bread ring”-like change.Identifying these features plays an important role in early diagnosis of the disease.
Keyword： high-frequency ultrasound; purpura; schoenlein-henoch; children; thickening of the intestinal wall;
过敏性紫癜是儿童期比较常见的毛细血管变态反应性疾病，属于过敏性血管炎[1]，据统计每年儿童发病率约（8-20）/10万，并有逐年增加的趋势[2,3]。表现血小板不减少性紫癜，累及消化道被称为腹型紫癜。腹型紫癜消化道症状出现在皮肤紫癜后比较容易确诊，反之由于没有特异性的症状和体征，极易误诊。本文通过回顾性分析50例临床确诊的腹型紫癜患儿肠道超声图像，探讨高频超声对腹型紫癜患儿的诊断价值，对临床早期诊断及治疗提供重要的帮助。
1、 资料与方法
1.1 、研究对象
回顾分析了2018年1月-2018年11月以腹痛为首发症状50名临床确诊的腹型紫癜患儿超声图像，年龄3-16岁，其中男35例，女15例。50例首发症状均表现明显腹痛，严重者表现阵发性腹部绞痛，疼痛部位不固定，以脐周及下腹部多见，伴呕吐、血便。全部患儿初诊时均未发现典型皮肤瘀斑。过敏性紫癜的诊断标准参考第八版《诸福棠实用儿科学》过敏性紫癜[4]；排除标准：近1个月使用过肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂等抑制免疫功能的药物；严重感染者；其他类型风湿免疫性疾病者。
1.2、 使用仪器和检查方法
使用GE Logiq E9彩色超声诊断仪，探头为9L或5-16MHz。检查时患儿均取平卧位，患儿行常规腹部超声扫查，自幽门向下十二指肠—空肠—回肠—结肠，逐段反复检查肠管。重点观察肠壁厚度、回声情况、血供情况以及其它伴随征象，如病变区肠管周围淋巴结情况，腹腔积液、继发肠套叠等。
2 、结果
2.1 50例腹型紫癜患儿46例超声提示腹型紫癜。超声图像见肠壁不同程度节段性或广泛性向心性全层增厚、回声减低，呈“面包圈”样改变（92%）。增厚以黏膜下层增厚为主（图1）。肠壁损害部位48例都发生在小肠（96%),2例累及结肠（4%）。肠壁厚度4-10mm，多数为6-7mm,CDFI：受累肠管壁血流丰富（图2）。病变肠管蠕动略缓慢，肠腔内可见无回声肠液残留。4例仅见肠壁厚，厚度3-5mm，但未见明显“面包圈”征，超声未提示腹型紫癜。
2.2 46例超声提示的病变肠管可单发或多发，其中27例（54%）为单发的一处肠管壁全层增厚，十二指肠降部4例，左上腹空肠起始段10例，回肠9例，其它部位4例，另23例（46%）为多区域的肠壁增厚（图3),2例合并结肠。增厚肠壁壁层次可以辨认。4例未被超声提示的腹型紫癜患儿有1例合并肠套叠，2例合并结肠病变。
图1 下腹部小肠肠壁增厚，呈“面包圈”样改变，以黏膜下层增厚为主
图2 CDFI：受累肠管壁血流丰富
图3 同一患儿上腹部多处小肠肠壁增厚
图4 病变段肠管周围系膜增厚、回声增强，肠系膜可见淋巴结肿大，形态呈椭圆形
2.3 伴随征象36例（72%）患儿病变段肠管周围系膜增厚、回声增强，肠系膜可见淋巴结肿大，形态呈椭圆形（图4）。11例（22%）伴有腹腔积液，1例继发肠套叠，横切面可见“同心圆”in征，截面大小30mm×36mm，套入长度70mm，后经空气灌肠后复位，复位后发现回肠末段肠壁水肿，呈“面包圈”样改变。
2.4 治疗后复查经抗过敏及对症治疗3-7d，患儿腹痛明显缓解，再次超声检查图像显示：增厚的肠壁基本恢复正常，腹腔积液较治疗前明显减少或消失，增大的淋巴结较前变小。
3 、讨论
腹型紫癜是以消化道为首发症状的一种毛细血管的变态反应性疾病，儿童好发，其中<5岁患儿约占50%，临床表现多样，其中约30%-70%患者可出现阵发性腹痛、恶心呕吐或便血等消化道症状，其中14%的患儿皮肤紫癜出现是在消化道症状之前[4,5]，由于没有特异性的症状和体征，诊断较为困难[6]。尤其是腹痛在出现皮疹之前，难以与外科急腹症及其它疾病相鉴别，容易造成误诊[7,8]。腹型紫癜的发生主要是因机体对某些致敏性物质发生反应，导致肠壁血管中形成不能溶解的IgA免疫复合物，沉积在小血管壁上，细胞内的炎性因子作用于血管壁，致血管内微小血栓形成[9,10]。肠壁小血管内的红细胞及浆液自病变部位外渗，聚集于间质引起组织肿胀，导致肠管壁增厚、水肿、肠蠕动紊乱，由于肠壁局部缺血，甚至可以发生黏膜溃疡、穿孔、肠壁坏死[11]。本组50例患儿46例（92%）肠管呈单发或多发节段性肠壁向心性全层增厚、水肿，回声减低，肠壁呈“面包圈征”，黏膜下层为主，肠壁各层次清晰可辨，此特征是腹型紫癜特异性表现。
有学者对腹型紫癜患儿肠壁肿胀特点进行研究，分析可能由于胃肠及肠系膜内含有丰富的小血管，血管穿过肌层，在黏膜下层形成动脉丛。并且黏膜下层具有丰富的结缔组织，较肠壁中其它层次含量要多，故导致肠壁增厚、水肿以黏膜下层为主，但紫癜病程中，炎症浸润、修复过程却未出现纤维组织的增生，因此肠壁各层次清晰可辨[12,13]。超声图像上表现为肠壁向心性全层增厚，以黏膜下层为主。腹型紫癜一般发生在小肠，呈节段性[14]。本组病例其中2例累及结肠，4例累及十二指肠降部，44例累计空回肠，提示小肠受累为多见（96%），这与相关文献报道一致。小肠相对于结肠更易受累的主要原因是由于其病理基础所决定，小肠作为食物消化吸收的主要场所，有丰富的毛细血管网，小肠黏膜下动脉丛不仅在肠腺间形成毛细血管网，在小肠绒毛上皮下也形成血管网，而结肠仅在腺体间形成血管网[15]，因此腹型紫癜中小肠更易受累。
4 例超声未提示腹型紫癜的患儿中有1例患儿因合并肠套叠而导致漏诊。复位后肠壁增厚、水肿，经回顾性分析考虑继发肠套叠时套叠肠管呈“同心圆”征，“同心圆”征使“面包圈”征弱化，检查过程中超声医生仅主观、简单的认为单纯性肠套叠，没有全面的扫查套叠内部肠壁具体情况。过敏性紫癜合并肠套叠者较为少见，国内外报道紫癜患儿继发肠套叠的发病率≤3%[16]。紫癜患儿继发性肠套叠时易引起反复套入，因此超声检查如能及时诊断出肠套叠的病因，及时对症治疗，就能减少空气灌肠对患儿带来的痛苦。
另外3例误诊病例中2例累及结肠及1例累及回肠末段，患儿以呕吐、阵发性腹痛、便血为主要症状。超声表现肠壁增厚，回盲部系膜略增厚、回声增强，但未见明显“面包圈”征象，考虑炎症可能，患儿约5天左右后四肢出现皮疹，双下肢为着，根据症状、体征及辅助检查考虑：过敏性紫癜。给予激素治疗后，症状很快缓解，第二天便血症状消失，皮疹开始消退，证实腹型紫癜。紫癜累及结肠及回肠末段患儿在无典型皮疹出现时极易误诊为肠炎，由于回盲部解剖结构复杂，淋巴组织分布较丰富，回盲部肠腔宽肠壁薄，食糜停留时间长，为炎症性病变好发此处的生理解剖基础，故超声表现回盲部肠壁增厚、肿胀，回盲部淋巴结增大，周围系膜回声增强、增厚，两者超声无明显特异性表现，因此易误诊。
本组病例中6例以阵发性腹痛，呕吐为首发症状就诊的患儿，临床未先申请超声检查，误诊为胃肠炎、肠痉挛等，故给予抗炎、对症治疗，但患儿腹痛并未缓解，临床给予超声检查，超声显示，小肠肠壁增厚、回声减低，厚度均>4mm，提示腹型紫癜可能，临床给与抗过敏及对症治疗后患儿腹痛症状缓解。以往临床需等到皮肤出现淤斑后才能结合消化道症状做出腹型过敏性紫癜的诊断，以致延误诊治时间。但随着高频超声诊断技术的提高，已能够对未出现皮肤瘀斑的早期腹型紫癜患儿明确诊断。
高频超声对腹型紫癜具有特异性表现，超声可以对未出现皮肤瘀斑的不典型腹型紫癜患儿提供重要的临床理论依据，并可以观察治疗期间肠壁恢复情况。超声具有无创、无痛苦、可重复检查等优势，更易为患儿家长接受，值得推广运用。
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