城乡居民医疗保险整合实践难点 本文关键词：医疗保险，难点，城乡居民，整合，实践
城乡居民医疗保险整合实践难点 本文简介：随着我国城乡一体化进程的不断加快，“城乡分立”的医疗保险制度形成的深层次矛盾日益显现，分立而行的城乡医疗保险制度已经不能适应社会经济的发展和满足人民群众迫切的医疗需求。在此形势下，党的十九大报告明确提出要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，各省纷纷根据实际情况来探索整合城乡医疗保险的现实路径。一、湖
城乡居民医疗保险整合实践难点 本文内容：
随着我国城乡一体化进程的不断加快，“城乡分立”的医疗保险制度形成的深层次矛盾日益显现，分立而行的城乡医疗保险制度已经不能适应社会经济的发展和满足人民群众迫切的医疗需求。在此形势下，党的十九大报告明确提出要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，各省纷纷根据实际情况来探索整合城乡医疗保险的现实路径。
一、湖北省城乡居民医疗保险整合现状分析
湖北省为贯彻十九大精神对城乡居民医疗保险的整合加快了整合的进度，并兼顾了城乡居民医疗保险整合的稳定性。城乡居民医疗保险的整合，并不是单纯的两项制度的叠加，而是以经办管理、制度机制、政策措施等有机融合为基础，整体服务能力的提升。据此，本文对湖北省部分地区整合现状进行分析，基本情况如下：1.鄂州市。一是管理体制。鄂州市将新农合的管理由卫生部门整体移给人社部门。城乡医疗保险整合后由人社部统一管理，医疗保险局则负责日常业务工作。鄂州市从行政与经办的层面理顺了管理体制。二是覆盖范围。除职工医保的应参保人员以外，所有城乡居民均纳入城乡居民医保覆盖范围。居民不能同时参加职工医保和城乡居民医保。三是缴费标准。城乡居民医疗保险实行年缴费制，即参保人在一个保险年度内按同一缴费标准一次性缴纳。从2018年起，城乡居民医保个人缴费标准统一为一个缴费标准，不再区分一档、二档。2018年度的个人缴费标准为180元/人，并建立城乡居民医保个人缴费标准适时调整机制，由市人社局同市财政局根据社会经济发展水平、城乡居民收入水平、医保基金收支运行情况和上级政策规定适时提出调整意见。四是待遇水平。在门诊方面，鄂州市继续以乡镇和城区签约门诊统筹定点医疗机构为单位，按城乡居民参保人数和签约人数实行普通门诊统筹及常见重症慢性病的门诊统筹基金总量控制制度，2018年按人头付费的控制标准为城乡居民医保90元/人（含重症慢性病15元/人）。在门诊方面，患者在统筹定点医疗机构治疗时，享受原城乡居民医保二档待遇（一档报销比例为50%，二档报销比例为55%）。在住院方面，参保城乡居民住院医保待遇统一执行原城乡居民医保二档待遇，参保居民住院的甲类药品与普通医疗费、三特费用报销比例分别为一级医院77%、65%；二级医院75%、65%；三级医院65%、55%。在大病方面，参保居民因病住院和门诊特殊慢性病治疗发生的医疗费用，经城乡居民医保按规定支付后，保险年度内累计个人自付合规医疗费用超过大病保险起付标准以上、大病保险年度最高支付限额以下的部分，由大病保险给予补偿。参保居民大病保险保障范围累计金额在1.2万元以上3万元以下（含3万元）部分赔付比例为70%；3万元以上10万元以下（含10万元）部分赔付比例为75%；10万元以上部分赔付比例为80%。医疗保险年度最高支付限额原则上不低于30万元。2.荆州市。一是管理体制。荆州市将新农合的人财物和职能转到人力资源和社会保障部门统一管理。二是覆盖范围。参保对象包括具有本市户籍且未参加职工基本医疗保险的城乡居民、各类全日制普通高等学校（含民办高校、独立院校、分校、高等职业技术学院、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制在校大中专学生、研究生等）以及非本市居民但未参加原籍地基本医疗保险的人群。三是缴费标准。荆州市实行个人和政府相结合的筹资方式。鼓励乡镇、街道、集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持和资助。个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接，随着人均可支配收入的变化实行动态调整。具体缴费标准由市人社、财政部门根据城乡居民人均可支配收入和国家、省有关规定确定，2018年缴费标准为210元/人。对于特困供养人员、孤儿、特困家庭、残疾人、精神障碍患者等，参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费资金由政府给予全额资助，个人不再缴费。四是待遇水平。在门诊方面，荆州市参保人在门诊统筹定点医疗机构进行治疗时，可以享受一般门诊补偿及重症慢性病门诊的统筹待遇。在基层定点机构就诊时，可享受报销55%一般门诊费用，普通门诊重症慢性病限额内门诊基本医疗费用报销50%，特殊门诊重症慢性病限额内可报销70%的门诊费用。在住院方面，参保人发生的甲类医疗费用一级医院报销90%、二级医院报销75%、三级医院报销60%。乙类基本医疗费用（含医用材料）需要参保人员个人先自付10%后再按甲类基本医疗费用报销比例报销。在大病方面，大病保险由城乡居民医保基金为参保人员购买，参保人员个人不需缴费。参保居民个人年度累计负担的政策范围内费用经城乡居民基本医保报销后，个人自费的合规医疗费用1.2万元以上部分纳入大病保险赔付范畴。1.2万元～3万元赔付55%，3～10万元赔付65%，10万元以上赔付75%，年度赔付封顶35万元。3.襄阳市。一是管理体制。襄阳市高新区早在2012-2013年实施了城乡居民医疗保险一体化工作，统一由人力资源和社会保障局管理。二是覆盖范围。除了已经参加职工医疗保险居民，其他居民皆可参加城乡居民医疗保险。城乡居民不可同时参保职工医疗保险和城乡居民医疗保险。三是缴费标准。襄阳市的城乡居民医疗保险使用个人与政府相结合的筹资方式，2018年度，个人的缴费标准是180元/人，对于特定群体（例如孤儿、丧失劳动能力的残疾人、特困供养人员等）的缴费由当地政府全额支付。四是待遇水平。在门诊方面，参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用，累计在800元之内的可报销50%。在住院方面，一级医疗机构起付标准调整为200元，报销比例为90%；二级医疗机构起付标准调整为100元，报销比例为75%；三级医疗机构起付标准调整为900元，报销比例为60%。城乡居民医疗保险基金个人年度累计支付最高限额为10万元。参保特殊群体，比如特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人等不设住院起付标准。此外，严重精神障碍患者在本统筹区定点精神病医院住院不设起付标准。在重大疾病方面，最高支付限额调整为35万元。
二、湖北省城乡居民医疗保险整合中的潜在风险分析
1.营运监管问题。城乡居民医疗保险与其他医疗保险一样也会遇到各种道德风险和资金安全，在城乡居民医疗保险整合过程中可能出现定点医疗机构的过度医疗供给、参保城乡居民过度医疗消费甚至可能出现医患合谋等现象[1-3]。由于城乡居民医疗保险所涉及利益的复杂性和专业的特殊性，其运营监管的过程也更为复杂，这既涉及资金的运营与监管、医疗机构服务的供给与监督，还涉及对医疗服务人员和参保人员的监督等[4]。2.医疗资源配置不均衡问题与公平问题。城乡医疗保险整合过程中可能出现医疗资源配置不公平的问题。由于我国医疗资源存在配置不均衡的状况，城乡间的医疗资源分布总体上是城市地区优于农村地区[5-7]。城乡居民医疗保险整合后，虽然进行了“七统一”，但是城乡之间医疗资源配置存在的差异仍然存在，城市居民在享受医疗资源的便利性及可及性较农村居民要好，能更多地享受到整合后医疗医保基金带来的福利，而农村居民则在有限医疗资源配置下能享受的医保基金所带来的利益会没变或减少，这就形成整合后不公平的问题。3.人口老龄化与基金平衡问题。城乡居民医疗保险基金平衡取决于筹资水平与赔付状况。除这两条以外，还与当年参保人群的发病率有关，而老年人群体一般身体状况较差且体弱多病，所以在城乡居民医疗保险整合过程中，既要考虑城乡之间和各统筹地区间人口老龄化程度，又要考虑整个地区整体人口老龄化的趋势带给基金平衡的压力。随着中国老龄化问题越来越严重[8]，人口老龄化所带来的压力也是城乡居民医疗保险制度可持续平稳运行的一个重要挑战。4.医保经办的问题。城乡居民医疗保险整合过程中存在经办机构权责模糊问题。一方面，城乡医保整合后医保制度的经办机构属于一枝独秀、管办不分的局面，既是实行者也是监管者，医保经办机构在实际工作中缺乏有效的监督和管理，自身的基本独立性未得到保障；另一方面，极易造成国家利益部门化、部门利益个人化的不良影响，如公立医院依靠行政力量取得在医疗服务市场中的垄断地位，医保经办人员依靠自身权力谋取利益等，导致医保整合效率及效果大打折扣。5.缺乏统一的信息平台。城乡医保整合过程中统筹医保信息的系统缺乏统一应用平台，大量重复投入建设，造成资源的浪费。同时，异地就医结算平台的网络建设不到位，直接导致异地就医的报销时间过长，极大影响医保的管理服务。一方面，我国医保信息管理系统始于21世纪初，由于建设初期缺乏充分需求的考虑及经验，仅从单一的医保角度进行规划实施，造成多年发展至今所遗留的问题；另一方面，随着如今城、乡医保制度整合的推进，面对量大、涉及广泛且需要频繁得到交换的医保信息数据，制定一套统一应用平台的医保管理系统成了必然要求。
三、湖北省推进城乡居民医疗保险有效整合的对策
1.建立完善的监管机制。针对城乡居民医疗保险整合过程中可能存在的漏洞和缺失，建议建立完善的监管制度。首先，我们可借鉴英、美等国家在医疗保险改革中的经验，设置独立的监管机构，利用网络信息系统对城乡医疗保险基金的运营管理、业务经办等内容开展全方位的监管，并明确监管机构的职责。其次，建议在监管过程中，可从医疗机构及医疗从业人员、基金使用及管理、参保人员等多个角度进行监管，并将监管的情况在网络平台公开，推动信息透明化，有利于社会多个主体参与到监督中来，实现民主监督、社会监督、舆论监督[9-10]。最后，对参保人员的违规行为给予惩罚，严格打击违规就医的行为，防止发生“医患合谋”现象。设立违规就医惩罚制度，号召更多的居民参与到监督中来，推动居民规范就医。2.加快对经办管理的整合进度。各个地区应积极响应政策，加快推进整合速度，做到“管办分离”，理顺经办管理，划分清楚各个部门的职能权限。逐步打破公立医院在市场中的垄断地位，引导公立医院向公益性回归。同时解决“管办合一”体制下“公立医院”作为主办者，医疗卫生行政机构作为“监管者”的角色冲突问题，以发挥医疗保险对公立医院的约束和监督作用，减少医疗卫生机构对其的干预影响[11-13]。3.推进医疗卫生资源的合理配置。目前城乡医疗卫生资源配置处于不均衡、不协调等状态，严重阻碍了城乡居民医疗保险的整合。在医疗资源的配置方面，建议市场和政府相结合来发挥作用。首先，市场应发挥在资源配置中的作用，推动资源的合理配置。其次，在市场发挥作用小的偏远地区，政府应加大对农村医疗卫生基础建设和公共卫生资源的投入，加强硬件设施建设和人才资源投入。此外，政府在推进医疗资源的合理配置方面，还要完善医疗机构的考评机制和动态出入机制，优化基层医疗机构卫生人才结构，加强一、二类医疗机构卫生专业技术人员基层交流，推动基层医疗机构的软件设施建设，以缩小基层与二、三级医院医疗资源配置的差距，增强居民对医疗资源获得的便利性和可及性[14]。4.建立动态的筹资增长机制。为了满足城乡居民日益增长的医疗需求，各地可探索与当地经济发展水平相协调，与城乡居民医疗需求相适应，与城乡居民收入相挂钩的动态筹资机制。以城乡居民可支配收入为基础，以确立与筹资增长相挂钩的量化关系，建立与之相互联动、可持续的筹资增长机制。还需要加强政府财政对医疗医保基金的支持，扩宽多种筹资渠道，提高城乡居民医疗保险的覆盖范围，将重复参保的人员剔除，纳入漏保人群，以缓解人口老龄化带来的医保基金的压力，解决基金不平衡的问题[15]。5.推进城乡医保制度动态整合。城乡居民医疗保险制度应该根据不同参保人群的特点（比如职业特点、收入水平等）来设计不同人群的缴费标准，而参保者依据自身情况选择缴费标准，再辅以差异化的政府补助水平，享受相应的医疗补偿。等条件成熟，进而再与职工医保整合，最后实现医疗保障受益均等化的目标。总之，现阶段要实现城乡医保的整合，应根据各地经济发展水平，以人为本，统筹兼顾，进一步分人群、分区域、分阶段地推进城乡医保制度动态整合[16-18]。6.加强信息系统建设。在信息系统的统一、信息化建设方面，对原来的医保信息网络进行了改造和升级，形成了以州医保信息网络为分中心，上接省医保信息系统、下连各县级地区医保信息网络、覆盖城乡医疗机构的城乡统一的医保信息系统。互通网络，人社使用金保专网，卫计使用卫生专网，在市（州）打通人社与卫计网络，实现数据交互。与HIS系统接口，门诊或住院结算只需要HIS系统中操作，医疗明细信息共享，HIS系统与城乡居民医保系统自动交换数据。对于重复参保，两套系统从现在起各自进行数据清理工作[19]。一是通过公安库或发卡库进行比对，找出身份证不准确、不完整的信息，核实并完善基本信息，保证在本地库中不重复参保，居民库还需与本地职工库进行核对。[20]二是对于没有身份证号码的黑户人员，与公安联合发文，要求在9月前，完成户口登记，并在业务系统中进行变更，确保信息准确。三是两套系统合并，筛查出重复人员进行处理，建议采用待遇就高不就低原则，保留一套参保信息[21][22]。
作者：张霄艳 张晓娜 杨诗雨 单位：湖北大学政法与公共管理学院
城乡居民医疗保险整合实践难点 来源：网络整理
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