幼年特发性关节炎生物学标记物研究 本文关键词：关节炎，幼年，生物学，标记，研究
幼年特发性关节炎生物学标记物研究 本文简介：幼年特发性关节炎（ＪＩＡ）是儿童常见的以关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，现行的诊断标准是由国际风湿病联盟于２００１年制定的，定义ＪＩＡ为除外其他疾病的１６岁以前起病的持续６周或以上的一个或多个关节炎，这并非一种单一疾病，而是一个涵盖不同亚型的病因不明的关节炎疾病的总称。本病临床表现差异大、病因尚不
幼年特发性关节炎生物学标记物研究 本文内容：
幼年特发性关节炎（ＪＩＡ）是儿童常见的以关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，现行的诊断标准是由国际风湿病联盟于２００１年制定的，定义ＪＩＡ为除外其他疾病的１６岁以前起病的持续６周或以上的一个或多个关节炎，这并非一种单一疾病，而是一个涵盖不同亚型的病因不明的关节炎疾病的总称。本病临床表现差异大、病因尚不明确、可能发生严重的并发症和具有致残性，这些因素均对ＪＩＡ的诊治提出了挑战。生物学标记物的研究可用于协助诊断、系统评估、规范治疗，对于指导临床实践具有重要意义。本文就生物学标记物在ＪＩＡ疾病诊断、评估、治疗方面的研究进展作一综述。
１诊断性生物学标记物
１．１全身型幼年特发性关节炎（ｓＪＩＡ）相关生物学标记物
在ＪＩＡ的诊断中，目前认知的最大突破是不再笼统地将ｓＪＩＡ归于自身免疫性疾病，而是认识到ｓＪＩＡ具有自身炎症性疾病的免疫特征［１］，对于新的生物学标记物的探索正是基于对自身炎症过程新的认知进行的，如：血清铁蛋白（ＳＦ）是一种常见的炎症指标，在ｓＪＩＡ患者体内明显高于川崎病、感染性疾病及其他类型关节炎患者，提示其可在ｓＪＩＡ的诊断中作为诊断性标志物得到新的应用［２］。有证据表明，前炎症蛋白Ｓ１００家族中的髓相关蛋白（ｍｙｅ－ｌｏｉｄ－ｒｅｌａｔｅｄｐｒｏｔｅｉｎ，ＭＲＰ）８／１４蛋白复合物可用于在不明原因发热的情况下诊断ｓＪＩＡ，以ＭＲＰ８／ＭＲＰｌ４水平鉴别ｓＪＩＡ与感染性疾病的特异性为９５％［３］。细胞因子编码基因的多态性研究是近年来的研究热点，研究结果表明，ＩＬ－１，ＩＬ－６、ＩＬ－１８和ＩＬ－１０基因多态性与ｓＪＩＡ发病具有相关性，但是否能作为生物学标记物仍需进一步研究［４］。
１．２其余亚型相关生物学标记物
ＪＩＡ的不同亚型的临床表现和成人的风湿性疾病有许多相似之处和联系。生物学标志物对认识二者之间的关联和ＪＩＡ的发病机制起到了很大的提示作用。ＪＩＡ常与成人常见的类风湿关节炎（ＲＡ）相比较，既往认为仅有类风湿因子（ＲＦ）阳性的多关节型ＪＩＡ在临床表现及预后方面和ＲＡ相似。２０１０年ＡＣＲ和欧洲抗风湿病联盟将抗ＣＣＰ抗体列入新的ＲＡ分类标准。抗瓜氨酸化蛋白抗体（ａｎｔｉ－ｃｉｔｒｕｌｌｉ－ｎａｔｅｄｐｒｏｔｅｉｎａｎｔｉｂｏｄｉｅｓＡＣＰＡ）已成为国际公认的早期诊断ＲＡ及判断关节破坏的特异性指标。抗ＣＣＰ抗体在ＪＩＡ诊断中的意义一直是研究的热点。在总的ＪＩＡ中，抗ＣＣＰ抗体的阳性率并不高。Ｔｅ－ｂｏ等［５］检测了３３４例ＪＩＡ患者，抗ＣＣＰ抗体的阳性率仅为１４．３％。但进一步研究发现，在ＲＦ阳性的多关节型ＪＩＡ中，抗ＣＣＰ抗体的阳性率上升为７３％，而ＲＦ阴性的多关节型ＪＩＡ中抗ＣＣＰ抗体的阳性率为６．９％。另外还发现ＲＦ阳性和抗ＣＣＰ抗体阳性的患儿表达与成人ＲＡ类似的ＨＬＡ－ＤＲＢ１基因型。该研究还发现，ＲＦ和抗ＣＣＰ抗体同时阳性的患儿在临床表型上与成人ＲＡ更相似。Ｐｅｃｋ－ｈａｍＨ等［６］对抗ＣＣＰ抗体在ＪＩＡ和成人ＲＡ中的发病机制做了进一步研究。该研究同样发现抗ＣＣＰ抗体在ＲＦ阳性的多关节型ＪＩＡ中的阳性率高于其他类型ＪＩＡ，同时抗ＣＣＰ抗体在ＲＦ阳性的多关节型ＪＩＡ中的阳性率为８７％，在成人ＲＡ中的阳性率为６８．６％，抗ＣＣＰ抗体在二者中的阳性率没有差异，并且两者表达相同的固有的自身反应性９Ｇ４独特型ＣＣＰ抗体，这说明在ＪＩＡ和ＲＡ患者中抗ＣＣＰ抗体的产生都是通过共同的致病性Ｂ细胞选择重排过程。以上研究均说明ＲＦ阳性的多关节型ＪＩＡ在发病机制上与ＲＡ有相似之处［７］，抗ＣＣＰ抗体的发现更有助于深入理解ＪＩＡ与ＲＡ二者之间的关系。关于是否把抗ＣＣＰ抗体也列入ＪＩＡ的分类标准中值得进一步探讨。抗核抗体（ＡＮＡ）在ＪＩＡ的很多亚型中均有提及，有学者认为ＡＮＡ阳性的ＪＩＡ患儿具有同质性，建议把ＡＮＡ阳性的患儿在ＪＩＡ分类标准中作为独立的一种类型［８－１１］。如ＲａｖｅｌｌｉＡ等进行了一项长达２２年的随访研究，结果表明：与ＡＮＡ阴性组比，ＡＮＡ阳性组（包括持续性少关节型，扩展性少关节型，ＲＦ阴性多关节型，银屑病性关节炎和未分化关节炎）的患儿多表现为：女性为主，发病年龄早，在发病６个月内不对称性关节炎和慢性虹膜睫状体炎的发病率高等。但也有学者认为把ＡＮＡ阳性的患儿作为ＪＩＡ分类中的独立的一种分型存在困难［１２］，因为ＡＮＡ在ＪＩＡ中的靶抗原和抗原特异性并不清楚，而且ＡＮＡ在ＪＩＡ中的致病作用也不明了，所以需要定义明确和可重复性的实验来进一步证实这个结论。
２疾病活动性及严重度的判断
２．１对疾病活动性的评估
在活动性评估方面，除了常规应用于临床的血沉和Ｃ反应蛋白之外，Ｓ１００前炎症蛋白，包括Ｓ１００－Ａ８（ＭＲＰ－８）、Ｓ１００－Ａ９（ＭＲＰ－１４）、Ｓ１００－Ａ８－Ｓ１００－Ａ９（ＭＲＰ－８－ＭＲＰ－１４）、Ｓ１００－Ａ１２（ＭＲＰ－６）也是目前研究较多的ＪＩＡ敏感的活动性生物学标记物。在相关研究中，／ｕｍｐ８／１４在血清中显著升高并且与ｓＪＩＡ患儿其它活动性指标相一致［１３］。ＩＬ－１８［１４］、ｓＳＴ２（Ｌ－３３的受体）［１５］水平与ｓＪＩＡ活动性也表现出正相关性，提示其可能作为疾病活动的指标。此外，一组尿液中的１７肽生物学标记物可以有效地区分处于活动、静止和缓解的疾病状态的ｓＪＩＡ个体［１６］。有研究表明，活动期ＪＩＡ患者血清中及滑膜液中半乳糖凝集素３（Ｇａｌｅｃｔｉｎ－３，Ｇａｌ－３）水平较对照组升高，滑膜液中升高水平更显著，疾病加重期间的水平越高，缓解后残留水平越高，虽然进一步研究仍需纳入更多样本，但Ｇａｌ－３将来仍可能作为ＪＩＡ疾病的新生物标志物在评估疾病的活动性、甚至包括评估疾病严重程度和进展中得到应用［１７］。
２．２对疾病严重度的评估
２．２．１关节损害ＪＩＡ是一种致残性疾病，是否发生关节损害是评估疾病严重程度的重要环节。基质金属蛋白酶－３（ＭＭＰ－３）可以通过降解骨及软骨成分造成骨质破坏。ＪＩＡ患儿血清中ＭＭＰ－３的水平明显高于健康儿童，并且与疾病活动性的指标相关，推测ＭＭＰ－３可以作为判定疾病活动性和预测关节破坏的标记物。近期研究结果表明，ＭＭＰ－１和ＭＭＰ－３的基因多态性可通过增加ＭＭＰ－１和ＭＭＰ－３的血清浓度而影响ＪＩＡ的进程及活动性，进而预测关节破坏［１８］。有研究表明，抗ＣＣＰ抗体在发生骨侵蚀和畸形的ＪＩＡ患者中阳性率更高［１９］，进一步研究认为抗ＣＣＰ抗体与关节损害的严重程度呈正相关［２０］，提示其可以作为预测疾病严重进程的生物标记物。一项ＪＩＡ相关的动物实验中发现Ｓ１００Ａ８／Ａ９有成为血清阴性关节炎的全身和局部生物学标记物的潜力：不仅可用于评估炎症，而且可用于评估炎性关节破坏的严重程度［２１］。２．２．２巨噬细胞活化综合征（ＭＡＳ）ＭＡＳ是ｓＪＩＡ严重的并发症，与活动期ｓＪＩＡ鉴别则是ＭＡＳ临床诊断中的难点。前文已述，ＳＦ在ｓＪＩＡ中明显升高，提示其可作为ｓＪＩＡ的诊断性生物学标记物。而在２０１６年ＭＡＳ诊断标准中，则明确将ＳＦ＞６８４ｎｇ／ｍｌ作为伴有发热的明确或可疑ｓＪＩＡ患者诊断ＭＡＳ的唯一必要实验室指标［２２］。有文献提出ＳＦ与红细胞沉降率（ＥＳＲ）的比值能较ＳＦ更有效地区分ＭＡＳ早期和ｓＪＩＡ，进一步证明ＳＦ在ｓＪＩＡ及ＭＡＳ诊断和鉴别诊断中的重要性［２３］。ＩＬ－１８作为ＩＬ－１家族中一员，在活动期ｓＪＩＡ和ＭＡＳ中都明显升高，进一步研究显示，ＩＬ－１８血浆中浓度＞４７７５０ｎｇ／Ｌ可以预测ｓＪＩＡ患者有发生ＭＡＳ的可能［２４］。此外，还有研究认为可溶性白介素２受体α、可溶性ＣＤ１６３［２５］、可溶性ＣＤ２５［２６］、卵泡抑素样蛋白１［２３］等有鉴别ＭＡＳ活动期与ｓＪＩＡ及预测亚临床型ＭＡＳ的潜能。２．２．３ＪＩＡ相关葡萄膜炎传统上认为，ＡＮＡ是葡萄膜炎形成的一个危险因素，但也有观点认为ＡＮＡ阳性和滴度与ＪＩＡ相关性葡萄膜炎的活动性或进程无关［２７］。在一项关于ＪＩＡ相关葡萄膜炎患者房水中生物学标记物的调查研究中，转甲状腺素蛋白（ＴＴＲ）的表达与葡萄膜炎的活动呈正相关，提示其可作为潜在的生物学标记物，而其在伴有或不伴有关节炎的隐匿性葡萄膜炎中的作用仍待考证［２８］。
３生物学标记物在治疗方面的应用
３．１药物反应预测
在一项对８７名ＪＩＡ患者进行的６个月的甲氨蝶呤药物试验中，高ＭＲＰ－８／１４基础水平（＞３０００ｎｇ／ｍｌ）与对ＭＴＸ高反应性相关［２９］。在ｓＪＩＡ患者中，高ＡＣＲ组患者经过６个月的甲氨蝶呤治疗，ＭＲＰ－８／１４水平会显著下降，而低反应性组则会维持在某个较低水平。成功接受白细胞介素（ＩＬ）－１受体拮抗剂或者肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）拮抗剂的ｓＪＩＡ患者ＭＲＰ－８／１４复合物水平也会出现类似的下降［１３］。大约１／３的ＪＩＡ患者对一线甲氨蝶呤（ＭＴＸ）或抗ＴＮＦ治疗无效，更高的治疗前Ｓ１００Ａ１２血清浓度水平可鉴别出对药物有反应者［３０］。
３．２停药时间预估
有证据表明，在大多数对阿那白滞素药物反应性良好的ｓＪＩＡ患者中，血清ＩＬ－１８在治疗开始３月后恢复正常，提示ＩＬ－１８水平的测定可指导ＳＪＩＡ患者停药策略［３１］。Ｓ１００蛋白家族在预测停药时间上也展现出了较大的潜力：高基础水平的ＭＲＰ８／１４与抗ＴＮＦ－α治疗的良好反应相关，而在停用依那西普时，ＭＲＰ８／１４水平越高，复发几率越高［３２］。多中心、随机抽样的３６４例ｓＪＩＡ药物撤回随机临床试验结果显示，撤药后的复发率与应用ＭＴＸ时间长短无关，而与撤药时ＭＲＰ－８／１４浓度有关，浓度高于６９０ｎｇ／ｍｌ的患者复发率远大于低浓度者［３３］。这些发现提示ＭＲＰ－８／１４可作为评估临床缓解ＪＩＡ患者停药后复发风险的标志物。一项纳入１８８名ＪＩＡ患者的比较研究证明：在６个月内复发的患者中，Ｓ１００Ａ１２、ＭＲＰ８／１４水平明显升高，其中，用于预测复发的最佳单一生物标志物是Ｓ１００Ａ１２，与ｈｓＣＲＰ联合应用则预测特异性更强［３４］。
４结语
当前，关于生物学标记物的研究是ＪＩＡ疾病研究中的热点，新的研究进展不断推动着我们对疾病的认知，然而，在生物学标记物的研究日益增长的同时，仍存在许多不足之处：比如，虽然各种新型生物学标记物的发现时见报道，但关于这些生物学标记物的验证性研究却很少见。一项鉴定ｓＪＩＡ相关生物学标记物的研究指出：大部分生物学标记物是由单个研究组或单种研究方法提出的，缺乏可靠性［３５］。事实上，由于验证性研究要求的更为严密的逻辑性、更为严格的准入条件、更为庞大的研究经费，不仅ｓＪＩＡ，ＪＩＡ其它亚型的生物学标记物研究面临着同样的情况。又如，ＪＩＡ异质性强，发病机制不明确，当前仍然缺乏检验性能较高的实验室指标，这给研究结果规模化的临床应用带来了困难。再如，同类研究可能得出不同的结论，这表明，多中心、大规模的实验室研究或类似研究机制亟待建立。基于以上现实，生物学标记物从实验室走向临床的路上仍存在许多机遇与挑战。
作者：余怡凡 赵丽娜 田昕 单位：吉林大学第二医院 吉林大学中日联谊医院
幼年特发性关节炎生物学标记物研究 来源：网络整理
免责声明：本文仅限学习分享，如产生版权问题，请联系我们及时删除。
