艾滋病颈部淋巴结结核鉴别诊断分析 本文关键词：淋巴结，结核，颈部，鉴别，艾滋病
艾滋病颈部淋巴结结核鉴别诊断分析 本文简介：摘要：目的探讨艾滋病（ＡＩＤＳ）患者颈部淋巴结结核（ＣＴＬ）的ＣＴ诊断及鉴别诊断。方法回顾性分析经颈部淋巴结取材活检证实病因的ＡＩＤＳ并颈部淋巴结肿大患者的颈部ＣＴ资料，总结ＡＩＤＳ并ＣＴＬ的ＣＴ特征，提高对其ＣＴ诊断与鉴别诊断能力。结果７０例ＡＩＤＳ病人中ＣＴＬ３９例，马尔尼菲篮状菌（ＴＭ）病４例
艾滋病颈部淋巴结结核鉴别诊断分析 本文内容：
摘要：目的探讨艾滋病（ＡＩＤＳ）患者颈部淋巴结结核（ＣＴＬ）的ＣＴ诊断及鉴别诊断。方法回顾性分析经颈部淋巴结取材活检证实病因的ＡＩＤＳ并颈部淋巴结肿大患者的颈部ＣＴ资料，总结ＡＩＤＳ并ＣＴＬ的ＣＴ特征，提高对其ＣＴ诊断与鉴别诊断能力。结果７０例ＡＩＤＳ病人中ＣＴＬ３９例，马尔尼菲篮状菌（ＴＭ）病４例，ＡＩＤＳ相关性淋巴结病４例，慢性淋巴结炎１例，ＡＩＤＳ相关性淋巴结病合并ＣＴＬ、ＴＭ病１例，淋巴结转移瘤（ＬＮＭ）１０例，非霍奇金淋巴瘤（ＮＨＬ）１０例，卡波西肉瘤１例。２１／２２ＣＴＬ可出现环形强化；４例ＴＭ病均表现为稍低密度淋巴结肿大；４例ＡＩＤＳ相关性淋巴结病３例为均匀密度淋巴结肿大；ＬＮＭ均匀软组织密度淋巴结肿大较ＣＴＬ多见（ｆｉｓｈｅｒ精确检验，Ｐ＝０．０４），且最大径常＞ＣＴＬ（ｔ＝－２．２２８，Ｐ＝０．０５）；ＮＨＬ最大径常＞ＣＴＬ（ｔ＝－３．７８，Ｐ＜０．０１），差异有统计学意义。增强扫描ＣＴＬ出现环形强化率（２１／２２）较ＬＮＭ（２／６）、ＮＨＬ（１／６）高，差异有统计学意义（ｆｉｓｈｅｒ精确检验，Ｐ＜０．０１）。结论ＡＩＤＳ并ＣＴＬ的ＣＴ表现多样，增强扫描多为环形强化；肿大淋巴结的ＣＴ表现对ＡＩＤＳ并ＣＴＬ的诊断及鉴别诊断具有重要作用。
关键词：艾滋病；颈部；淋巴结；诊断
淋巴结肿大是艾滋病病毒（ＨＩＶ）感染最常见、甚至是首发的表现［１］。结核是艾滋病（ＡＩＤＳ）患者最常见的机会性感染之一，颈部淋巴结结核（ｃｅｒｖｉｃａｌｔｕ－ｂｅｒｃｕｌｏｕｓｌｙｍｐｈａｄｅｎｉｔｉｓ，ＣＴＬ）较常见。本文回顾性分析７０例经颈部淋巴结取材活检证实病因的ＡＩＤＳ并颈部淋巴结肿大患者的颈部ＣＴ资料，分析归纳ＡＩＤＳ并ＣＴＬ的ＣＴ表现特征，提高对ＡＩＤＳ并ＣＴＬ患者的ＣＴ诊断与鉴别诊断能力，为临床早期诊断及治疗提供影像学依据。
１对象与方法
１．１对象２０１４年１月至２０１７年１２月，南宁市第四人民医院ＡＩＤＳ并颈部淋巴结肿大７０例患者的颈部ＣＴ资料，所有病例均经病理学证实。１．２方法采用回顾性分析方法。ＣＴ扫描使用美国ＧＥＢｒｉｇｈｔＳｐｅｅｄＥｌｉｔｅＳｅｌｅｃｔ，扫描范围自颅底至胸廓入口平面，层厚５ｍｍ、层间距５ｍｍ，管电压１２０ｋＶ，管电流２２０ｍＡ。本组病例中３８例行增强扫描，采用高压注射器经肘静脉按１．５ｍＬ／ｋｇ体重的量推注碘海醇（３００ｍｇＩ／ｍＬ），流率３ｍＬ／ｓ。疑难病例由本院外聘广西医科大学第一附属医院专家会诊，肿瘤性病变送广西医科大学第一附属医院行免疫组化实验助诊。ＡＩＤＳ的诊断符合中华医学会制定的《艾滋病诊疗指南（２０１５版）》［２］。阅片：３位医师各自分析图像，观察肿大淋巴结的ＣＴ特征，将淋巴结的密度分为均匀稍低密度（ＣＴ值＜２０Ｈｕ）、均匀软组织密度、均匀与不均匀密度共存（不含钙化）、不均匀密度；将增强扫描强化方式分为均匀强化、环形强化（含分隔样强化）、不均匀非环形强化（下称不均匀强化）；３位医师分别测量病变淋巴结横断面最大径取均值；不同意见由本院副主任医师复核，以复核意见为准。１．３统计学方法采用ＳＰＳＳ１７．０统计软件，计量资料以（珚ｘ±ｓ）表示，组间比较采用ｔ检验；计数资料组间比较采用χ２检验（ｆｉｓｈｅｒ精确检验）；以Ｐ≤０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１ＡＩＤＳ颈部淋巴结肿大病因及一般ＣＴ表现７０例病人中，男５０例，女２０例，年龄２６～７４岁，其中５０例行Ｂ超引导穿刺取材活检，２０例行浅表淋巴结摘除或手术切除活检，ＡＩＤＳ颈部淋巴结肿大病因及一般ＣＴ表现详见表１、图１～图４。ＡＩＤＳ并ＣＴＬ的病人ＣＴ表现多样，增强扫描以环形强化多见。颈部淋巴结转移瘤（ｌｙｍｐｈｎｏｄｅｍｅ－ｔａｓｔａｓｉｓ，ＬＮＭ）均匀软组织密度淋巴结肿大较ＣＴＬ多见（Ｐ＝０．０４）；ＣＴＬ肿大淋巴结与ＬＮＭ、非霍奇金淋巴瘤（ｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎｌｙｍｐｈｏｍａ，ＮＨＬ）最大径差异具有统计学意义（ｔ＝－２．２２８，Ｐ＝０．０５；ｔ＝－３．７８，Ｐ＜０．０１）；增强扫描ＣＴＬ出现环形强化率（２１／２２）较ＬＮＭ（２／６）、ＮＨＬ（１／６）高（ｆｉｓｈｅｒ精确检验，Ｐ＜０．０１）。２．２颈部淋巴结特异性ＣＴ表现３例ＣＴＬ出现钙化，２例颈部皮肤破溃并窦道形成；４例ＮＨＬ内见血管漂浮征；１例ＬＮＭ邻近静脉受侵犯、１例邻近血管受推移表现；１例卡波西肉瘤表现为明显均匀强化；１例颈部慢性淋巴结炎缺乏特异性。
３讨论
３．１ＡＩＤＳ并ＣＴＬ的ＣＴ表现ＡＩＤＳ患者易引起各种机会性感染与肿瘤，结核是ＡＩＤＳ患者最常见的机会性感染。ＡＩＤＳ患者肺外结核概率增加。ＡＩＤＳ相关性淋巴结结核（ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓｌｙｍｐｈａｄｅｎｉｔｉｓ，ＴＬ）多发生于ＡＩＤＳ晚期，因病理分期不同而ＣＴ表现多样。中心低密度及周边厚而不规则的环形强化被认为是ＴＬ的代表性特征［３］，ＡＩＤＳ并ＴＬ的ＣＴ增强扫描多呈环形或分隔样强化［４－５］，常因多期病理改变共存而多种ＣＴ表现共存，本研究有类似发现。此外，ＣＴＬ稍低密度淋巴结（ＣＴ值＜２０Ｈｕ）通常提示液化坏死彻底；干酪物质穿破至周围软组织则形成溃疡及窦道。淋巴结钙化通常发生在淋巴结干酪化后或治疗后，被认为发生在愈合过程中［３，６］。尽管ＣＴＬ是最常见的肺外结核，但ＣＴＬ钙化率通常较少［７］。巨噬细胞聚集是形成结核结节的基础，ＡＩＤＳ患者因ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞持续降低导致巨噬细胞功能低下，从而导致结核病灶中肉芽肿性病灶常缺乏而干酪样坏死多见［８］，故而不易形成疤痕及钙化。ＴＬ由于病理性自我限制生长直径通常＜４ｃｍ［９］。３．２ＡＩＤＳ并ＣＴＬ的鉴别诊断１）与马尔尼菲篮状菌（ｔａｌａｒｏｍｙｃｅｓｍａｒｎｅｆｆｅｉ，ＴＭ）病的鉴别诊断：ＴＭ病多发生于免疫力低下人群（如ＡＩＤＳ、器官移植患者等）［１０］，罕见于免疫正常人群［１１］。本研究ＴＭ病均表现为均匀稍低密度淋巴结（ＣＴ值＜２０Ｈｕ），这可能为其特征性表现，提示反应无力及坏死性反应［１２－１３］，反映出ＡＩＤＳ患者机体免疫力低下。ＴＭ病累及淋巴结增强扫描以轻度均匀强化、甚至无强化为主，与ＣＴＬ以环形强化为主不同［１２－１３］，可以作为两者鉴别诊断的依据之一。本研究１例ＴＭ病增强扫描淋巴结轻度均匀强化，但因ＴＭ病例较少，尚需进一步增加病例进行研究。２）与颈部ＬＮＭ的鉴别诊断：头颈部ＬＮＭ大多数来源于鳞状细胞癌，ＣＴ表现与原发肿瘤具有一定关联性，肿瘤坏死或中央低密度区常被认为是淋巴结转移的可靠征象［１４］。直径＞３ｃｍ的鳞癌更容易出现中央坏死，未出现坏死淋巴结通常以均匀密度多见，这与ＡＩＤＳ合并ＣＴＬ淋巴结干酪坏死多见明显不同。ＬＮＭ增强扫描强化方式与肿瘤的细胞学分型及其分化程度有关。头颈部ＬＮＭ中心灶性坏死多见，故而增强扫描以不均匀强化多见。与ＣＴＬ病理性自我限制生长不同，ＬＮＭ通常呈破坏性、浸润性生长，邻近骨质破坏及血管癌栓形成有助于ＬＮＭ的诊断［１５－１６］。有文献报道，非头颈部原发肿瘤的颈部ＬＮＭ与ＣＴＬ的最长径存在差异且ＬＮＭ最大径＜ＣＴＬ［１７］。本研究结果与之相反，这可能与研究对象不一致有关。ＬＮＭ大小与其原发肿瘤有关［１８］，本研究对象为ＡＩＤＳ患者且未限定ＬＮＭ原发肿瘤来源，这可能是造成结果与文献报道不一致的主要原因，提示原发肿瘤的诊断有助于头颈部ＬＮＭ与ＣＴＬ的鉴别诊断。３）与ＮＨＬ的鉴别诊断：ＮＨＬ是来源于Ｂ细胞的ＡＩＤＳ定义性肿瘤之一［１９］，通常病变淋巴结较大（常＞３ｃｍ）并见中央坏死，增强扫描轻－中度强化，可均匀强化、不均匀强化或环形强化［２０－２１］。尽管ＮＨＬ可为环形强化，但淋巴结环形强化被认为是ＴＬ的特征较ＮＨＬ更为频繁［６，２２］，本研究结果与之一致。ＮＨＬ累及邻近血管常形成“血管漂浮征”［２１］，而ＣＴＬ通常不累及血管有助于两者的鉴别诊断。ＡＩＤＳ相关性ＮＨＬ大小差异较大，可为数毫米至十几厘米。ＡＩＤＳ相关性ＮＨＬ病理亚型多为侵袭性淋巴瘤，可短期内迅速增大，多数ＡＩＤＳ患者发现ＮＨＬ时已处于ＡＩＤＳ晚期。４）与其他淋巴结病的鉴别诊断：ＨＩＶ刺激淋巴结反应性增大表现为均匀密度淋巴结肿大，晚期淋巴结可液化坏死而表现为不均匀密度［２３－２４］。慢性淋巴结炎ＣＴ表现缺乏特异性。卡波西肉瘤是ＡＩＤＳ患者常见的恶性肿瘤，累及淋巴结多表现为密度均匀、明显强化为主［２５－２６］。此外，ＡＩＤＳ患者可因多重感染致淋巴结肿大，确诊需要结合临床及病理学检查。综上，ＣＴＬ是ＡＩＤＳ患者颈部淋巴结肿大最常见病因，其ＣＴ表现多样，增强扫描以环形强化多见。ＣＴ扫描对ＡＩＤＳ并ＣＴＬ的诊断与鉴别诊断有重要的作用，但需要注意混合性感染的存在。
作者：宋树林 卢亦波 莫移美 张世迁 黎瑜 彭认平 曾自三 单位：南宁市第四人民医院放射科 南宁市第四人民医院内镜室 广西医科大学第一附属医院放射科
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