今年以来，市医疗保障局认真落实市委市政府决策部署，坚持抓医保服务平稳运行、抓重点改革强力推进、抓自身建设强基固本，着力保障人民群众就医需求，减轻医药费用负担，不断提升人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
一、基本情况
（一）医保参保情况。截至x月份，我市医疗保险参保xxx.xx万人，其中职工基本医疗保险xx.x万人、城乡居民基本医疗保险xx.xx万人；生育保险参保xx.x万人。
（二）基本医疗保险基金。预计xxxx年上半年累计征收医保基金xx.xx亿元（含账户划入x.xx亿元），基金支出xx.xx亿元（含账户支出x.x亿元），基金当期结余x.xx亿元，累计结余xx.xx亿元。
（三）补充医疗保险基金。预计xxxx年上半年累计征收补充保险基金xxxxx万元，基金支出xxxxx万元，基金当期超支xxx万元，累计结余x.x亿元。
（四）公务员医疗补助基金。预计xxxx年上半年累计征收基金xxxx万元，基金支出xxxx万元，当期超支xxx万元，累计结余x.xx亿元。
（五）生育保险基金。预计xxxx年上半年累计征收生育保险基金xxxx万元，基金支出xxxx万元，当期结余xxx万元，累计结余xxxx万元。
二、上半年重点工作情况
（一）打击欺诈骗保持续深入。x月份，会同公安、人社、卫健、市场监管等多部门联合举行“打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全”集中宣传活动启动仪式，先后分四批对全市xx家定点医院、xx家定点诊所门诊部和xxx家定点零售药店进行集中轮训，明确责任要求；印发各类宣传折页、海报、典型案例手册x.x万余份，广泛运用报纸、电视、微信公众号、户外广告屏等多种媒介加强政策宣传、公布举报电话，形成打击欺诈骗保的高压态势。
（二）居保筹资和待遇保障工作稳步推进。根据《xxxx年城乡居民基本医疗保险制度实施意见》，将居民医保人均筹资标准从xxxx元提升至xxxx元。个人保费x月底前收缴到位，市镇两级财政补助x月底前全额到位。及时将xx种新增抗癌药纳入参照特药管理药品范围，出台《关于做好xxxx医保年度城镇职工基本医疗保险参保人员医疗救助工作的通知》，实现重大疾病精准支付，有效减轻重病参保人医药负担。
（三）医保支付方式改革不断深入。着力推行总额控制下多元复合式医保支付方式，统一人民医院与中医院城乡居民医保DRGs（按疾病诊断相关分组）支付标准。跟进职工医保人民医院DRGs试点情况，先后两次赴人民医院听取试点情况，每月召开分析会研究问题对策；对xxxx年度人民医院和中医院职工医保DRGs分组、编码和费用标准、总量进行测算，为下一步推进改革、扩大试点提供重要参考。x月份，对改革试点经验进行了全面总结。
（四）长期护理保险制度建立运行。按照大市统
一要求，结合我市实际，制定出台长期护理保险制度实施方案，明确长期护理保险的目标任务、覆盖范围、基金筹集、待遇保障、定点机构管理等具体要求。x月份已完成商业保险机构招标，指导各定点护理机构受理长护险申请，确保参保人员长护险待遇有效落实。
（五）医保基金监管有力有效。按照“医疗保障基金监管年”要求，组织x轮“双随机”抽查，共检查定点医药机构xxx家次，处理违规定点医药机构xx家，其中终止协议x家、暂停协议x家、内部整改xx家。约谈定点医疗机构负责人及相关临床科室负责人（主诊医师）共计xx人次。审核剔除不合理住院xxx例，查处违规收费xxxx余例，发现不合格处方xxx余张，共剔除违规费用xxx.x万元。
（六）医疗服务价格工作平稳接续。落实《xx市公立医院医疗服务价格动态调整改革方案》以及加强医药价格监管、规范医疗收费行为的相关要求，对全市xx家公立医疗机构和参照执行的x家改制医院进行医疗服务价格监管，定期收集汇总价格政策执行情况、医院运行管理、医疗费用控制以及部分重点监测指标数据。调研了解药品招标采购工作流程，为后续工作奠定基础。
（七）持续推进异地就医直接结算。从x月x日起，不再设定异地就医市外指定医院，同时统一市外转诊起付线、自付比例和补偿标准。将市外转诊人员直接备案到就医省份或地市，迅速落实简化备案、承诺补充、便捷服务等“三个一批”要求；规范手工报销材料清单，将报销时限压缩在xx天以内，打通服务“堵点”。x月份，我市在异地住院联网结算的基础上，进一步实现到x就医异地门诊直接结算。上半年，我市参保人员异地就医门诊x.x万人次，医疗费用支出x.xx亿元，住院就医x.xx万人次，医疗费用支出x.xx亿元。
（八）部门自身建设不断加强。完成局机关“三定”，设立事业单位xx市医疗保障服务中心，积极推进医保经办机构设置，从无到有推进机关全面建设。抓好机构改革中党的建设，选举成立党支部委员会，组织开展“xxx思廉月”活动，扎实推进扫黑除恶等重大行动，自觉履行政治责任，强化做好医疗保障工作的组织保证。
三、下半年主要工作
一是持续加大打击欺诈骗保力度。建立xx市打击欺诈骗保综合监管联席会议制度，部门联动开展专项治理。在上年度检查稽查基础上，年内完成定点医药机构现场稽查全覆盖。加强医保监管诚信体系建设，建立黑名单制度。制定《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，发动群众力量加强基金监管。进一步运用智能监控、大数据筛查等技术手段，构建“不能骗”的长效机制。
二是扎实推进重点改革事项。继续深化医保支付方式改革，将职工医保DRGs支付方式推广至中医院，规范二级医院病案首页等信息传输。继续推进医疗服务价格动态调整机制改革，完善医疗服务价格监管指标报告制度，进行数据监测预警；组织开展公立医院医疗服务价格动态调整执行情况巡查。稳妥推进长期护理保险制度试运行，完成资金筹集、服务机构准入与协议管理、信息系统建设等工作，做好失能评估，规范待遇支付和费用结算。积极参与x市药品招标采购试点工作。
三是严格基金预决算管理和监管工作。加强基金预决算管理，合理控制医保支付总额，科学制定xxxx年居民医保筹资标准。结合DRGs付费试点，研究医保智能监管范围和方案，探索DRG智能审核，提高智能监控针对性。加强基金运行状况分析，全面梳理医保基金支付风险点，完善经办机构内部风险防控机制。进一步严格医疗费用审核，加强医药机构日常监管，切实把老百姓的“救命钱”管住用好。
四是着力提升协议管理水平和经办服务效能。进一步强化两定机构协议管理，加强与省、x对接，规范协议管理文本，明确权责义务及违规处罚退出条款，健全完善定点医药机构准入、退出动态管理机制。积极开发微信公众号、手机APP等技术手段，拓展“互联网+”医保经办服务样式。进一步完善异地就医管理，在简化手续、方便群众的同时，采取有效措施提升异地就医备案率和直接结算率。
五是认真抓好部门党的建设和自身建设。进一步建立完善党建工作责任制，抓好党员教育管理，扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，狠抓党风廉政建设，引领党员干部提高政治站位、坚定理想信念，凝心聚力干事创业。继续争取医保经办机构设置，想方设法引进人才，建强队伍力量。抓好机关内部建设，着力提升医保工作的正规化水平。
